丁樱教授经方辨治儿童肾病综合征验案举隅

2023-06-27段凤阳丁樱郭婷高敏宋纯东任献青

中国民族民间医药·上半月 2023年3期

段凤阳丁樱郭婷高敏宋纯东任献青

【摘要】

肾病综合征是儿童时期最常见的肾小球疾病，因其病程迁延，容易反复，故为儿科疑难病之一。经方医学通常简称“经方”，以八纲六经及方证理论为体系，其特点为药味精炼，配伍精当，方证合一，效如桴鼓。国医大师丁樱教授从事小儿肾系疾病研究53载，临证精于辨证，擅切中肾病本虚标实、虚实夹杂病机，活用经方治疗每获良效。文章介绍丁樱教授运用经方治疗儿童肾病综合征验案两则，旨在为经方在儿童肾系疾病的开发和应用提供临床参考。

【关键词】

肾病综合征；丁樱；经验；儿童

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）05-0063-03

Professor Ding Yings Experience in the Use of Classical Prescription for the Treatment of Nephrotic Syndrome in Children

DUAN Fengyang DING Ying△ GUO Ting GAO Min SONG Chundong REN Xianqing

The First Affiliated Hospital of Henan University of CM，Zhengzhou 450000，China

Abstract：

Nephrotic syndrome is the most common glomerular disease in childhood， and it is one of the difficult diseases in pediatrics because of its prolonged course and easy recurrence. classical prescription medicine is usually referred to as "classical prescription"， with the Eight Principles and Six Classics and Fangzheng Theory as the system， which is characterized by refined medicinal taste， compatibility and refinement， and the unity of Fangzheng and the effect of the drum. Professor Ding Ying， a master of traditional Chinese medicine， has been engaged in the research of pediatric kidney diseases for 53 years， and is proficient in dialectics， good at cutting the real and virtual diseases of kidney diseases， mixing the disease machine with virtual and real， and making full use of the classical prescription treatment to obtain good results. The purpose of this article is to introduce two cases of Professor Ding Yings use of classical prescription for the treatment of childrens nephrotic syndrome， and to provide clinical reference for the development and application of classical prescription in childrens renal diseases.

Keywords：

Nephrotic Syndrome;Ding Ying;Experience;Children

腎病综合征是一种以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、不同程度水肿为主要表现的临床症候群，是儿童时期最常见的肾小球疾病，发病率约为（1.15～16.9）/10万，3～5岁高发，男性高于女性［1-2］。多数患儿对激素治疗敏感，但约有50%患者会频繁复发或表现为激素依赖及抵抗［3］，环磷酰胺、环孢素等非类固醇免疫抑制剂是激素治疗的替代药物，但长期应用容易合并感染、肾毒性或致癌等风险。中医药在儿童肾病综合征的治疗中具有免疫调节，降低蛋白尿，减少复发，减轻激素等免疫抑制剂不良反应等作用［4］。

丁樱教授，国医大师，博士生导师，国家教学名师，第四、第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，享受国务院特殊津贴专家，从事儿科医教研53载，尤擅中医药治疗儿童肾系疾病。笔者有幸跟师侍诊，收益颇多，今撷丁樱教授经方化裁治疗儿童肾病综合征验案二则，以飨同道。

1 麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤化裁治疗儿童肾病合并肺部感染

患儿李某，男，5岁，2014年8月20日初诊，以“发现浮肿伴蛋白尿1月余，再发3天，咳嗽发热1天”为代主诉就诊。患儿1月前无诱因出现全身浮肿，无肉眼血尿，血压正常，至当地医院完善检查后提示大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症，肾功能及补体均正常，诊断为肾病综合征，给予泼尼松40mg/d，分次口服，10天后复查尿蛋白阴性，遂激素减为40mg，隔日1次口服，3天前患儿外出游玩淋雨后自测尿蛋白（++），眼睑轻度浮肿，偶咳嗽，稍流涕，自服清热解表中成药治疗效不佳。1天前患儿发热，咳嗽加重，有痰，眼睑及下肢浮肿，小便量少多泡沫，大便正常。

刻下症：发热，微恶风寒，咳嗽咳痰，色白质稀，眼睑及下肢浮肿，小便不利，多泡沫，大便正常。体格检查：体温38.2℃，血压96/63mmHg，眼睑及下肢浮肿，咽腔充血，双肺呼吸音粗，心律齐，心音可，未闻及干湿性落音，移动性浊音阴性。舌尖红，苔薄白，脉浮。实验室检查：血常规示白细胞14.2×109/L，C反应蛋白56mg/L；尿常规示蛋白（+++），潜血阴性，24小时尿蛋白定量2.1g；生化示白蛋白21g/L，肌酐42mmol/L，胆固醇5.9mmol/L。西医诊断：①肾病综合征；②急性支气管炎。中医诊断：水肿病，肺脾气虚兼风水相搏证。治法：宣肺散邪，利水消肿。经方化裁：麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤。处方：麻黄6g，连翘10g，赤小豆6g，石膏20g，白术10g，车前子10g，桑白皮6g，杏仁5g，地骨皮10g，桔梗6g，蝉蜕6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每日1剂，分2次服用。泼尼松原量口服同前。

二诊：患儿体温降至正常，咳嗽明显减轻，浮肿较前消退，咽红，小便黄，多泡沫。予一诊方加白花蛇舌草15g，继服3剂，服法同前。

三诊：基本无咳嗽，体温持续正常，浮肿消退，尿常规蛋白（+），24小时尿蛋白0.65g，肺部感染已清除，舍去前方，予健脾补肺方扶正祛邪治疗。

按：本例为激素减量过程中由于肺部感染诱发肾病综合征复发。丁樱教授认为肾病综合征归属于中医学“水肿”范畴，病机为本虚标实、虚实夹杂。患儿素体本虚，加之外出游玩身体疲劳，长期大剂量激素口服，机体御邪能力减弱，淋雨后感受风寒之邪，水液停聚、泛溢肌肤发为水肿，外邪入里，气化失常，封藏失司，精微外泄，出现蛋白尿。正如《金匮要略》云：“面目肿大……名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状……时时咳，按其手足上，陷而不起者”［5］52故急则治其标，以宣肺散邪为主。丁樱教授经验，一诊应注意外邪侵袭急性期不可盲目进补，为防闭门留寇，使疾病难治；二诊外感寒邪入里化热，可加白花蛇舌草清热解毒，清除余邪；三诊病情稳定后及时回归标本兼顾，扶正祛邪，使邪去正安。

《医学入门·水肿论》言“阳水多外因涉水冒雨，或兼风寒……而见阳证”［6］。《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤是“开鬼门”“洁净府”“澄源洁流”代表方［7］。方中麻黄、杏仁、茯苓、车前子宣肺降气，连翘清热利湿，赤小豆化瘀利水，桑白皮泻肺利水平喘。《金匮要略》云：“风水恶风，一身悉肿……越婢汤主之”［5］53，方中麻黄有宣肺散寒，利水消肿，白术健脾益气，石膏清热除烦，生姜散寒化痰，大枣补中益气，甘草止咳调和诸药。现代研究［8］亦证实，麻黄类经方治疗急性肾小球肾炎具有总体有效性和安全性。

2 真武汤合五苓散化裁治疗肾病综合征激素耐药合并重度水肿

患儿张某，男孩，3岁，学龄前儿童，以“反复浮肿伴尿检异常3月余，加重4天”为代主诉于2011年4月13日初诊。患儿于2011年1月初无明显原因出现眼睑及双下肢浮肿，于当地医院查尿蛋白（+++），低蛋白血症、高脂血症（具体数值不详），诊断为“肾病综合征”，予强的松（40mg/d）分3次服用10天效不佳。2月22日当地医院加用他克莫司胶囊口服，监测血药浓度3.8ng/mL，尿检持续无好转，4天前患儿全身浮肿加重，小便量少，遂来就诊。刻下症：全身浮肿，脘腹胀满，乏力纳差，手脚凉，尿少多泡沫，大便溏。体格检查：体温36.5℃，全身浮肿，咽腔无充血，双肺呼吸音粗，心律齐，心音可，未闻及干湿性落音，移动性浊音阳性。舌质淡，苔白腻，指纹淡红。实验室检查：尿常规：蛋白（+++），隐血（+++），红细胞（+++）/HP，24小时尿蛋白定量8.74g；生化：总蛋白35.9g/L，白蛋白15.2g/L，总胆固醇13.92mmol/L，甘油三酯5.55mmol/L；风湿免疫及乙肝相关抗体检查未见异常。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿病，脾肾阳虚兼湿浊血瘀证。治则：温补脾肾，利湿化瘀。经方化裁：真武汤合五苓散。处方：黄芪30g，炮附片5g，白术10g，菟丝子10g，党参10g，茯苓10g，薏苡仁10g，白芍10g，仙灵脾10g，金樱子10g，车前子10g，丹皮10g，泽泻6g，猪苓10g，干姜5g，甘草6g。14剂，每日1剂，分2次服用。强的松及他克莫司口服同前。

二诊：患者全身浮肿较前减轻，自觉手脚温，尿量较前增多，尿常规：蛋白（++），隐血（+++），红细胞（+++）/HP，24小时尿蛋白定量3.2g。效不更方，继服14剂，服法同前。强的松酌情减量，他克莫司胶囊口服同前。

三诊：患者眼睑及下肢浮肿明显减轻，体重减轻，饮食较前好转，尿量持续增多，大便正常。辅助检查：尿常规：蛋白（+），隐血（++），红细胞（+）/HP，予一诊方去泽泻、猪苓、薏苡仁、车前子、干姜，加丹参、太子参、当归各10g。14剂，强的松口服同前，他克莫司胶囊减量。

按：本例患儿为激素耐药之难治性肾病综合征［9］。明代医家张介宾《景岳全书》云： “盖水为至阴，故其本在肾; 水化于气，故其标在肺; 水惟畏土，故其制在脾。”［10］患儿脾肾亏虚，兼见手足不温，乏力纳差，大便溏泄；脾湿健运，湿阻中焦，则脘腹胀满，舌苔白腻；《血证论》云“病水者未尝不病血”［11］，血不利，则为水，血水互结，病情迁延不愈。丁樱教授认为，一诊时为水肿明显阶段以益氣温阳为主，兼以养阴，活血化瘀尤为重要，另重用黄芪以扶正气，统领诸药直达病所；二诊患者病情好转，效不更方；三诊患儿阳气恢复，体重减轻，予二诊方去干姜，猪苓、泽泻、车前子薏苡仁，防止气随液脱，加强益气养阴，活血化瘀。

《伤寒论》言“头眩，身瞤动；腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛；或咳……或下利，或呕者，真武汤主之”［12］。方中茯苓、白术，走肾入脾，补土利水；附子、干姜补真火，祛虚寒，与茯苓、白术何用共奏温肾利水之功；白芍益脾而敛阴阳。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者……气化则能出矣。”［13］五苓散为仲景苓桂剂代表方，主治膀胱气化不利之水湿内停，水蓄于下，小便不利，气化不利，口渴于上。方中桂枝化水于外，茯苓、猪苓、泽泻利水于下，白术防水于中［14］。有报道［15］指出五苓散能提高NA+-K+-ATP酶活性，降低水通道蛋白分子的表达，对人体水液代谢呈现双向调节作用。仙灵脾、菟丝子具有健脾补肾，升清固精［16-17］，减轻免疫抑制剂肾毒性，丹皮活血化瘀。纵观全方，全方有补而不助邪，利而不伤正，重点调整脾肾功能，配以活血利水之品，使湿浊、瘀血等病理产物得以顺利清除，以收邪去正安之效。

综上所述，丁樱教授在熟读中医经典的基础上结合其多年临床经验，提出“风激水浊”说，即风邪遏肺，肺因风窒，水由风起，风激水浊的中医病机，丰富了小儿肾病的中医病因病机。并在治疗中主张谨守本虚证，调理肺脾肾，明辨标证，兼顾湿热、水湿、瘀血的标本兼顾，序贯辨治疗法，用药精良，效果明显，值得同道参考。

参考文献

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［13］佚名．黄帝内经素问［M］．崔应珉，王淼，标注．郑州：中州古籍出版社，2010：65.