张国梁教授分期论治肝纤维化之经验拾缬

2023-06-27王鹏张国梁徐朦

中国民族民间医药·上半月 2023年3期

王鹏张国梁徐朦

【摘要】

张国梁教授指出本虚标实、虚实夹杂是肝纤维化的主要病机，并提出肝纤维化临床上分为肝郁脾虚、湿热内蕴、痰瘀互结、肝肾阴虚等不同证型，治疗上遵守“攻补兼施”“刚柔并济”原则。根据肝纤维化的不同阶段，灵活选用疏肝健脾、清利湿热、化痰散结、活血化瘀、补益肝肾等治法，并以活血化瘀之法贯穿疾病的始终，在实践中形成了具有个人特色的诊疗思路。

【关键词】

肝纤维化；本虚标实；阶段；活血化瘀

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）05-0059-04

Professor Zhang Guoliangs Experience in Treating Liver Fibrosis by Stages

WANG Peng1 ZHANG Guoliang2* XU Meng1

1.Graduate School of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230012 China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230601，China

Abstract：

Professor Zhang points out that the treatment of liver deficiency and liver stasis is mainly based on the principle of “deficiency of spleen and deficiency of liver” and “deficiency of liver and blood stasis of kidney”. According to the different stages of liver fibrosis， the treatment methods of soothing the liver and strengthening the spleen， clearing dampness and heat， resolving phlegm and dispersing knot， promoting blood circulation and removing blood stasis and tonifying the liver and kidney are flexibly selected， and the method of promoting blood circulation and removing blood stasis runs through the whole process of the disease， forming a diagnosis and treatment idea with personal characteristics in practice.

Keywords：

Hepatic Fibrosis; The Original is Empty， the Standard is Real; Stage; Promoting Blood Circulation and Removing Blood Stasis

肝纖维化常由于感染肝炎病毒、长期大量酗酒、长期饮食不均衡等因素，从而使肝脏受到慢性损伤时所发生的修复反应，这一过程伴随着肝纤维化的发展［1］。临床上早期肝纤维化不易被诊断，虽然肝病理学活检是诊断纤维化的“金标准”，但此类方法有创、组织局限导致重复穿刺，以及穿刺后带来的并发症限制了其临床应用。若肝纤维化在早期不予以干预，则可影响患者的肝功能，随着病情的发展为肝硬化甚至肝癌、肝衰竭，极大的增加了患者的死亡率。然而肝纤维化并不是无法逆转的，可以通过药物、饮食、运动以及生活习惯来改善肝纤维化及延缓肝纤维的进展［2］。目前西医学对肝纤维化尚无特效药，临床上仅以对症治疗，但治疗效果不理想，且西药有明显的毒副作用，达不到预期治疗目标。而中医药在治疗肝纤维化中具有明显的优势，可以有效地改善患者的临床表现，保护肝脏且无明显的毒副作用，治疗效果显著，具有广阔的临床应用前景［3］。

张国梁教授是安徽省第二届江淮名医、安徽省名中医，徐经世国医大师传承工作室主任，徐氏医学第四代传承人，安徽中医药大学研究生导师，长期从事肝病相关研究30余载。张国梁教授在阅读大量文献以及古书籍基础上，并结合自身多年临床经验，对中医治疗肝纤维化积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随张国梁教授临床学习多年，受益匪浅，现将张国梁教授诊治肝纤维化经验总结如下。

1 病因病机

在中医古籍中并未有“肝纤维化”这一词的记载，它仅仅是西医学的病理学组织概念，根据其临床表现可以划分为中医的“鼓胀”“胁痛”“积聚”“肝着”“痞证”等疾病范畴。如《灵枢·水胀》曰：“腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”［4］

《灵枢·五邪》篇云：“邪在肝，则两胁中痛。”［5］《圣济总录》曰：“虚劳之人，阴阳、气血涩滞，不能宣通，各随其脏腑之气而留结，故成积聚之病。”［6］

张国梁教授认为肝纤维化的病位在肝，与胆、脾、肾等脏腑密切相关，其病因主要与情志不畅、过食肥甘厚味、湿热疫毒、外邪侵袭、正气不足等因素相关，使得肝失疏泄，脾失健运，气血运行不畅，见瘀血之象，肾气虚弱，无以温煦肾阳蒸化水液，形成痰湿，久而蕴积化热，湿热蕴结于肝胆，最终导致痰湿瘀互结，而形成肝纤维化。情志不畅、过食肥甘厚味、正气不足往往为本病的主要病因，正气不足常常为本病发展的内在基础。如《素问·刺法论》提出：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”［7］若正气充足则可抵御外邪，致使机体不易患病，反之，正气亏虚外邪趁虚侵入，致使机体发病。主要病机为本虚标实、虚实夹杂，肝郁脾虚、湿热内蕴、痰瘀互结为其本，气滞、血瘀、痰浊、湿热为其标也是其病理因素。

2 治疗原则

2.1 早期疏肝解郁，益气健脾肝主疏泄，调畅气机，疏调气血，通利水道。若由于患者情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄，则气机不畅，气血凝滞而为瘀，或气滞则水停，三焦水道不利，水湿内蕴聚而为痰，痰瘀互结，阻滞肝络而形成肝纤维化。脾主运化，主升清，调节水湿，运化水谷精微，若由于患者先天脾气虚损或后天过食肥甘厚味之品等原因导致脾气受损，则脾无以运化水谷精微，内生湿邪，清阳不升，浊阴不降，聚而为痰，或气虚无以推动血运，气血运行不畅而成瘀滞，致使痰瘀互结，积于肝内，日久发生肝纤维化，如

《中医内科学》云：“脾胃功能失常，气机升降失度，以致血行滞涩，疾湿停聚，而成积聚。”［8］

肝属木，脾属土，肝木太过或者脾土虚弱，则肝木乘脾土，出现肝旺脾虚之证。《金匮要略》中很早就论述了肝病治脾、肝脾同调，强调治脾的重要性，正如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”［9］临床上，由于早期肝纤维化症状多不明显，或以肝区不适、倦怠乏力、食欲不振、舌质淡、苔薄白、脉沉弦等症状。根据肝纤维化的本虚标实的特点，张国梁教授强调治肝先实其脾的重要性，《素问·四气调神大论》中指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”［10］未病先防，防微杜渐，已病早治，防其传变。故而，张国梁教授认为在治疗早期肝纤维化中注意顾护脾胃，疏肝切勿忘调脾，常选用柴胡疏肝散、补中益气汤、四逆散、当归芍药散为主方等，据詹理辉等［11］报道，常规保肝药联合四逆散治疗能够显著降低肝纤维化指标、调节肝功能，具有良好的抗纤维化作用。常用的疏肝药物有柴胡、郁金、香附、玫瑰花等，健脾药物有黃芪、白术、白芍等，黄芪常用量30g，苏晓文等［12］发现黄芪及其活性成分能够有效减缓肝纤维化进程，从而保护肝脏。肝气得疏，脾得以运化，湿邪得化，肝癖渐消，所谓“土得则木达。”

2.2 中期化痰散结，清热利湿中期肝纤维化多由于患者未予重视或迁延反复，病情逐渐发展。由于脾失运化，精微不布，水湿内停，聚而成痰，痰湿阻滞于中焦。临床上常表现为为胁肋部胀满或疼痛、乏力身重、口中粘腻、舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉濡缓或滑等。根据痰湿邪气得寒则聚，得温则化，得温则行的特点，张国梁教授常常以“病痰饮者，当以温药和之”为治则，温药推动水液与气机的运行，则津液得布，三焦通利，痰湿得以化。另一方面，如《杂病广要·痰涎》云：“气滞生涎，聚为痰饮，治者能使气道通利，则痰自降下也。”［13］故在祛痰的同时也应治气，对于此病治气包括疏肝行气、健脾气，常用主方为二陈汤、平胃散等，常用祛痰湿药物有茯苓、陈皮、半夏、砂仁、白术等，若痰湿重者，可酌情加入苍术、泽泻、薏苡仁等祛湿化痰之品。

湿浊不化，日久郁而化热，或感受外来湿热之邪，蕴于肝胆，致使湿热蕴结于肝胆，甚者发为黄疸。临床表现为胁胀满不适或胀痛，目黄，口干口苦，肢体困重，身黄，纳呆，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑等。张国梁教授认为湿热内蕴是纤维化进展的驱动条件，主要归因于脾虚使肝病迁延不愈。而清解湿热之剂具有苦寒或温燥之性，极易伤及脾胃，因此，在清利湿热的同时，兼顾脾胃，切不可伤及脾胃，否则正气更虚，邪气留滞，疾病愈重。常选用主方小柴胡汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等，常用清湿热药物有柴胡、黄芩、龙胆草、泽泻等，此外，兼顾健脾胃药物用山楂、砂仁、麦芽、神曲、扁豆等。若小便不利者，可加淡竹叶、通草、萹蓄、车前草等祛湿利小便。若目黄明显，可加茵陈、金钱草、虎杖、鸡内金等利湿退黄之品。

2.3 晚期活血化瘀，扶正祛邪《临证指南医案·肝风》曰：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之。”［14］晚期肝纤维化多由于慢性肝病日久迁延，久病入络，瘀血内阻，蕴结于肝脏，致肝失疏泄，脾失健运，气血生化失常，不能精血互生，肾失所养，先天不能养后天，后天不能资先天，肝血亏虚，日久耗损肾阴，水不涵木，致使肝肾阴血亏虚，肝络失濡养而发病。临床表现为腹部积块，胁肋刺痛，痛有定处，入夜尤甚，腹部脉络显露，舌质暗，边有瘀点，脉细涩，或眼睛干涩，伴腰膝酸软、头晕耳鸣、盗汗多梦、舌红少苔、脉细数等。张国梁教授认为血瘀证在整个肝病过程中贯穿始终，并且随着肝炎病情不断发展亦会致使正气亏虚，从而全身机能衰退。如《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”［7］邪居日久，必然不断耗气伤血。基于叶天士久病入络理论，张国梁教授认为治疗晚肝纤维化不仅活血化瘀，还应兼顾扶正，注意使用引经药物，同时谨防辛燥药物进一步伤及阴血。而活血药物种类繁多，各有不同，张国梁教授认为使用活血药物应当注意活血之外的属性以及其对患者所产生的不良反应。具体来说，对于早期肝纤维化患者，活血药宜选用兼有疏肝行气功效者，此时患者体质未虚，可选活血破血之药，但需注意药量及药力不可太过，且药性不宜过寒，否则伤及脾胃，得不偿失，莪术、三棱、鳖甲、地龙等多无禁忌；中期痰湿已重，热象或轻或重，体质稍偏虚，此期活血药宜选用兼凉血清热功效者，活血破血通络之药亦可使用，同时也需注意药量药力对患者脾胃的功能影响，可选用加味四物汤；晚期血瘀渐重，患者体内正气日益亏虚，此期活血药忌用破血攻伐之品，养血活血、滋补肝肾及益气活血等治法为主，养血活血药物常选用丹参、鸡血藤、当归、赤芍、益母草等，滋补肝肾药物常选黄精、墨旱莲、何首乌、女贞子、龟板、枸杞子等之品。此外，益气活血法可选用张国梁教授自创方软肝饮，全方由紫丹参、醋鳖甲、莪术、赤芍、生黄芪、柴胡、三七炒、白术、五味子九味药物组成。全方共奏化瘀软坚，益气健脾之效。临床研究［15］表明，软肝饮可以显著降低人血清白蛋白LN、PCⅢ的含量，影响胶原物质代谢而产生抗纤维化的治疗作用。由于活血药治疗肝纤维化贯穿始终，但还需考虑患者体质强弱，谨慎选用药物，方可收事半功倍之效。

2.4 辨病与辨证结合，临证加减临床上肝病常常较为复杂多变，张国梁教授强调辨病与辨证相结合，对于不同原因所致肝纤维化采取对应的综合治疗措施，中西并举，优势互补，各取所长，经张国梁教授诊治者，大多病情得以稳定。张国梁教授在临证用药时，还关注中药药理学的最新研究，如转氨酶异常的患者，可随证加用垂盆草、五味子等保肝降酶中药［16-17］；还可适当加入冬虫夏草、荔枝核、虎杖等抗炎、抗氧化中药，均能抑制HSCs细胞增殖或促进HSCs细胞凋亡，从而不同程度抑制肝炎反应［18-20］。

3 预防调护

在当今社会，随着人们工作、学习压力不断增加，使得一部分的人焦躁不安；还有一些不注重饮食之人，经常嗜食辛辣肥甘厚腻之品，甚至长期大量饮酒，导致机体损伤，免疫力下降，致使各类疾病的发生。所以肝纤维化的预防显得尤为重要，但此环节常常被忽略，张国梁教授根据《黄帝内经》中所述，主要将预防调护总结为以下几个方面：情志方面要“恬淡虚无”“神静心和”，饮食方面要“顺应四时”“谨和五味”“食饮有节”，劳作方面要“形劳而不倦。”对于肝纤维化应早发现、早诊断、早治疗，谨防疾病的不断恶化加重，然而对于已形成肝纤维化患者，应采取规范化治疗：若肝功能正常或轻度损害者，除了情志饮食调节配合身体锻炼外，还应配合中药辨证调理；当肝功能严重受损时，主张多卧床休息，避免剧烈活动，可以根据情况在中药调治的基础上适当配合保肝降酶药物，如甘草二铵、水飞蓟宾等，但也应明确纤维化的病因，控制原发病、去除病因，并注意预防病情向肝硬化、肝癌的方向进展。

4 案例举隅

李某，男，57 岁，2016年体检时发现HBsAg阳性，未予以重视及系统治疗。后因“右胁部隐痛半年余”于2021年9月11日就诊于安徽中医药大学附属第一医院门诊，查肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT） 94 U/L，天门冬氨酸转氨酶（AST）59 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）105 U/L，总胆红素（TBIL ）26.1 mmol /L，直接胆红素（DBIL）8.56 mmol/L，间接胆红素（IBIL）15.9 mmol/L。乙型肝炎五项示：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAg（-）；HBV-DNA 3.61×104 copies/mL。肝脏B超示：肝脏弥漫性病变；脾大。FibroScan：肝弹性E=12.1 kPa，肝脏硬度位于F2-F3，考虑中度肝纤维化。现症见：右侧胁肋部隐痛不适，口干口苦，倦怠乏力，腹胀纳差，寐一般，以入睡困难为主，小便可，大便溏泻，舌质暗红，苔黄白腻，脉弦数。查体：神清，精神一般，巩膜轻度黄染、右侧肝区压痛（+）。既往有饮食史。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：胁痛。辨证为肝郁脾虚，湿热瘀阻。治法：疏肝健脾，清利湿热，活血化瘀。用药组方：生黄芪30g，柴胡10g，延胡索12g，川芎12g，茯神15g，炒麦芽30g，谷芽30g，白术15g，白芍10g，紫丹参10g，醋鳖甲15g，垂盆草12g，金钱草12g，虎杖12g，茵陈15g。7剂，每日1剂，水煎分2次口服，早晚温服。并嘱患者戒酒及忌辛辣肥甘厚腻之品。

2021年9月18日二诊：患者诉口服中药后巩膜黄染消退、口干口苦缓解，右侧胁肋部隐痛、乏力等症较前好转，食欲较前有所增加，但多食后自觉腹胀，睡眠稍好转。舌苔脉象基本同前。守一诊方去金钱草、虎杖、茵陈，加用党参12g，建曲15g，酸枣仁、合欢皮各15g。每日1剂，水煎分两次口服，早晚温服，共14剂。

2021年10月2日三诊：患者自诉服用上方后，右侧胁部隐痛、腹胀、乏力等症状基本缓解，夜寐可，小便可，大便成形，舌质淡、苔薄白，脉弦细。9月30日门诊复查肝功能示：丙氨酸转氨酶（ALT） 34 U/L，天门冬氨酸转氨酶（AST）36 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）67 U/L，总胆红素（TBIL ）18.21 mmol /L，直接胆红素（DBIL）4.32 mmol/L，间接胆红素（IBIL）12.1 mmol/L。肝胆胰脾彩超结果同前。HBV-DNA 1.94×102 copies/mL。FibroScan：肝弹性E=10.2 kPa。考虑药中病所，上方清湿热、化瘀之力甚，恐耗伤其阴津，且肝纤维化发展日久易损伤其肾，故后期兼顾先、后天，治法以補益为主，即中药予以益气健脾，滋补肝肾之剂口服，调整方药为生黄芪 30 g，黄精15 g，当归15 g，山茱萸10 g，菟丝子10 g，枸杞子、女贞子、墨旱莲各15g，醋鳖甲15g，白芍15g，山药20g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。

后患者门诊随访病情趋于稳定，无不适主诉，纳寐可，二便调。复查肝功能均为正常值，肝弹性指数亦回落。嘱患者戒酒，畅情志，多休息，忌辛辣肥甘厚腻之品，定期门诊复查。

按语：本案当属于乙型病毒性肝炎，患者因感染乙肝病毒日久，湿热毒邪蕴结于肝脾，加之患者平素易抑郁，久之阻滞气机运行，久病入络，瘀血内阻，瘀血内停日久化热，灼伤其阴精，且乙癸同源，致肝肾亏虚。故治疗上以益气祛邪、疏肝健脾、清利湿热、活血化瘀、滋补肝肾为主，攻补兼施，临证加减，以达最佳疗效。

5 结语

综上所述，张国梁教授结合数十年的临证经验，总结出肝纤维化从早、中、晚期不同时期分期论治，强调辨病与辨证结合，而针对症候的复杂多变，虚实夹杂，临床以“攻补兼施”“刚柔并济”为治病原则，并以活血化瘀之法贯穿疾病的始终。此外，张国梁教授还强调肝纤维化患者应注重情志、饮食、运动方面的调护，及时预防和诊治，防止该病向肝硬化、肝癌转变，充分发挥中医药在防治肝病中的优势。

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