孔 璨 彭 辉

(新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科,新疆乌鲁木齐市 830000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是由于冠状动脉粥样斑块破裂出血,血栓形成,冠状动脉迅速闭塞而导致的心肌缺血和坏死,其发病及进展迅速,致死率、致残率高,对于急性STEMI患者而言,心率与其预后密切相关[1]。急性心肌梗死患者住院期间心力衰竭(以下简称心衰)发生率为14%～36%,其中约50%为射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF),其特点为射血分数≥50%伴左心室舒张功能障碍[2],与射血分数降低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者有着类似的症状和体征,两者均会对患者的生活质量及预后造成不良影响[3]。同时,心率与心衰患者的预后也密切相关,在适当范围内降低心率可改善心衰患者的预后[4]。

目前临床上常见的心率控制药物主要为β受体阻滞剂。但由于该药有较多的不良反应和禁忌证,其在临床上的应用明显受限。伊伐布雷定是一种选择性窦房结超极化激活环核苷酸门控阳离子通道抑制剂,其降低心率的作用机制有别于β受体阻滞剂[5]。目前心衰治疗指南推荐使用伊伐布雷定治疗慢性HFpEF患者[2],但伊伐布雷定能否使急性STEMI合并HFpEF患者获益目前尚无定论。因此,本研究探讨伊伐布雷定对急性STEMI合并HFpEF患者心率及心功能的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2021年1月至2021年6月新疆维吾尔自治区人民医院收治并成功行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的64例急性STEMI合并HFpEF患者作为研究对象。纳入标准:(1)均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]中急性STEMI的诊断标准,以及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]中HFpEF的诊断标准;(2)服用β受体阻滞剂12 h后为窦性心律且静息心率≥80次/min;(3)心功能Killip分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准:(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/min;(2)重度低血压,即收缩压<90 mmHg或舒张压<50 mmHg;(3)急性失代偿性心衰;(4)心源性休克;(5)心房颤动、心房扑动;(6)依赖心房起搏;(7)有认知障碍、因失语无法进行沟通交流或临床资料不全。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组,各32例。两组患者的性别、年龄等基线资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会审核批准,患者对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法 所有患者入院后均行急诊PCI,术后均参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]予以冠心病二级预防、抗心衰标准治疗。应用药物包括酒石酸美托洛尔(12.5～25.0 mg/次,2次/d,于第3日换为琥珀酸美托洛尔缓释片,最大剂量为47.5 mg/d)、ACEI、ARB、硝酸酯类药物、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、强心类药物、抗血小板类药物、他汀类药物、钙通道阻滞剂、重组人脑利钠肽等。

治疗组在上述治疗的基础上联合应用盐酸伊伐布雷定(商品名:可兰特;SERVIER公司,批准文号:H20150217),起始剂量为5 mg/次,2次/d。动态观察患者心率,如静息心率维持在50～60次/min,则维持起始剂量;如静息心率持续>60次/min,则调整剂量为7.5 mg/次,2次/d;如静息心率持续<50次/min,则调整剂量为2.5 mg/次,2次/d;如调整剂量后心率仍然持续<50次/min,则停止使用伊伐布雷定。持续治疗60 d。

1.3 观察指标

1.3.1 静息心率:于治疗前及治疗后1 d、5 d、7 d、60 d,使用MedEx公司的MECG-300型心电图机检测两组患者的静息心率。检测静息心率须要求患者近3 d内未服用或食用过兴奋或抑制交感神经的食物或药物,到达诊室后安静休息30 min,保持心态平和,平躺测量,同时保证环境温度适宜(28 ℃)。

1.3.2 左心室舒张功能指标:于治疗前及治疗后1 d、5 d、7 d、60 d,采用GE公司生产的Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪,于患者(取左侧卧位)心尖部采用Simpson法测量心尖四腔心切面的舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值(E/e-)、左心房容积,并计算左心房容积指数(left atrial volume index,LAVI)。LAVI=左心房容积/体表面积,单位为mL/m2;体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152。上述指标均由同一名超声科医师独立完成测量。

1.3.3 N末端B型利钠肽前体水平:于治疗前及治疗后1 d、5 d、7 d、60 d,抽取患者静脉血3 mL,1 min内使用FLEX 全自动荧光免疫分析仪(RADIOMETER公司,型号:AQT90),通过免疫荧光法测定N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。

1.3.4 超声心动图指标:于治疗前及治疗后1 d、5 d、7 d、60 d,采用GE公司生产的Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪,于患者(取左侧卧位)心尖部采用Simpson法测量心尖四腔心切面的左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏输出量(stroke volume,SV),分别在左室长轴切面、心尖四腔心切面测量左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD),取两者的平均值。上述指标均由同一名超声科医师独立完成测量。

1.3.5 不良反应发生情况:记录治疗期间两组患者出现的药物不良反应,主要包括光环视(视野局部出现短暂的亮度增强、光环)、心动过缓(静息心率持续<50次/min)、头晕头痛。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点静息心率的比较 治疗前两组患者的静息心率比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后各时间点治疗组患者的静息心率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点静息心率的比较(x±s,次/min)

2.2 两组患者不同时间点左心室舒张功能指标的比较 治疗前及治疗后1 d、5 d、7 d,两组患者的LAVI及E/e-比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后60 d治疗组患者的LAVI及E/e-均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点左心室舒张功能指标的比较(x±s)

2.3 两组患者不同时间点NT-proBNP水平的比较 两组患者不同时间点NT-proBNP水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点NT-proBNP水平的比较(x±s,ng/L)

2.4 两组患者不同时间点超声心动图指标的比较 治疗前及治疗后1 d、5 d、7 d,两组患者的超声心动图指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后60 d治疗组患者的超声心动图指标均优于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不同时间点超声心动图指标的比较(x±s)

2.5 两组患者不良反应发生情况的比较 治疗期间,治疗组出现心动过缓1例(调整伊伐布雷定剂量为2.5 mg/次、2次/d后好转)、光幻视1例、头晕头痛1例;对照组出现心动过缓2例(调整酒石酸美托洛尔缓释片剂量为11.875 mg/次、1次/d后好转)、头晕头痛1例。两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.184,P=0.668)。

3 讨 论

随着社会的发展,以及环境和人类生活方式的改变,急性心肌梗死的发病率逐年升高,发病人群逐渐年轻化,已成为致死和致残的关键原因之一[7]。静息心率增快作为心血管疾病患者死亡的一个独立危险因素,与急性心肌梗死等心血管事件的死亡风险增加相关[8-9]。心率增快会导致心肌耗氧量增加,心动周期缩短,冠状动脉灌注减少,引起心肌缺血、坏死和顺应性降低,这可能进一步导致心肌重塑和心衰[10]。既往多项研究表明,急性STEMI患者早期心率升高会导致心肌梗死面积增大、LVEF下降及全因死亡率升高,因此主动控制静息心率已成为临床上治疗急性STEMI及心肌梗死后并发症的最重要方法之一[11-12]。Priti等[13]的研究显示,伊伐布雷定对急性下壁心肌梗死患者心率的控制效果不逊于美托洛尔。赵玉君等[14]的研究显示,急性心肌梗死患者PCI后使用美托洛尔联合伊伐布雷定可更有效地控制心率,减少心绞痛、恶性心律失常的发生。

心衰是指由于心脏收缩和/或舒张功能障碍,导致组织灌注不足,从而引起的心脏循环障碍,严重影响患者的生活质量[15]。其中,近年来HFpEF的发病率迅速上升[16],HFpEF主要表现为左心室舒张不良和顺应性降低,窦性心律加快是导致患者预后不良的危险因素[17]。研究显示,较快的心率是急性STEMI患者PCI后发生HFpEF的独立预测因素,心率>70次/min与急性冠脉综合征患者心衰发生风险升高独立相关[18]。部分研究已证实,通过适当降低心率来延长心脏舒张期是治疗HFpEF的一种新策略[19]。邸涛等[20]的研究表明,美托洛尔联合伊伐布雷定较单独服用美托洛尔可更有效地改善心衰患者的LVEDD和LVESD。刘世宏等[21]的研究表明,伊伐布雷定联合美托洛尔可有效改善心衰患者的心率及LVEF,且并发症少,安全性高。

临床上常用的心率控制药物主要是β受体阻滞剂(如美托洛尔),其在降低心率的同时,还具有降低心肌收缩力及血压、收缩支气管平滑肌等作用。流行病学研究显示,我国心衰患者出院后β受体阻滞剂的使用率不足50%,仅有13.4%的患者β受体阻滞剂的使用剂量达到目标剂量的50%,仅1.1%的患者β受体阻滞剂的使用剂量达到目标剂量[22],说明β受体阻滞剂在临床中的应用明显受限,患者静息心率达不到目标心率,预后不理想。

伊伐布雷定是窦房结起搏电流抑制剂,可与funny通道特异性结合,减少funny通道的开放数量,降低窦房结四期自动去极化斜率,延长阈电位到达动作电位的时间,以降低窦性结的自律性来减缓心率,因此其不具有与β受体阻滞剂相似的负性作用[23-24]。且伊伐布雷定不需要逐步加量,可以快速、有效地控制心率,不会损害心脏功能[25]。目前指南推荐将伊伐布雷定用于HFrEF患者的起始用药阶段、慢性心衰急性发作和急性心衰患者的易损期、急性心衰患者的出院前准备阶段[22]。但目前伊伐布雷定应用于HFpEF的研究较少,刘媛媛等[26]的研究表明,伊伐布雷定可明显降低HFpEF患者的NT-proBNP水平及心率,延长患者的6 min步行距离,改善其心脏舒张功能,增加左心室充盈时间,且未观察到明显不良反应。Francisco等[27]的研究表明,伊伐布雷定可显著降低HFrEF患者的静息心率,提高LVEF。

本研究结果显示,两组患者的静息心率、左心室舒张功能指标、超声心动图指标、NT-proBNP水平均有随治疗时间延长而改善的趋势;治疗组患者治疗后各时间点的静息心率水平均低于对照组患者,治疗后60 d的左心室舒张功能指标、超声心动图指标均优于对照组患者(均P<0.05);两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。说明伊伐布雷定应用于急性STEMI合并HFpEF患者,可通过降低心率来减少心肌耗氧量、延长舒张期、增加冠脉灌注,从而改善左心室舒张功能及射血能力,且具有一定的安全性。

综上所述,PCI后应用伊伐布雷定可有效控制急性STEMI合并HFpEF患者的心率,改善其心功能,且安全性良好。但本研究为单中心研究,纳入的样本量较小,观察时间较短,今后仍需扩大样本量、联合多中心、延长随访时间进一步验证本研究的结论。