吕冠海 陈瑞文 魏强

恶性梗阻性黄疸致死率、发病率高,多数恶性梗阻性黄疸确诊时已丧失外科手术机会[1-3]。胆道支架植入术虽可延长晚期恶性梗阻性黄疸患者的生存时间,但肿瘤生长能够造成植入金属支架闭塞,覆膜支架虽能够阻碍肿瘤向内生长,然而会增加胆囊炎、胰腺炎的发生风险,且会出现支架易移位等现象[4-6]。125I粒子条胆道腔内放射治疗目前已广泛应用于治疗食管癌、恶性黑色素瘤等多种晚期恶性肿瘤[7]。有研究指出,125I粒子条胆道腔内放射治疗可延长恶性梗阻性黄疸患者支架通畅时间[8]。本研究采用125I粒子条胆道腔内放射联合胆道支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸患者。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年5月至2021年10月淮南市第一人民医院就诊的恶性梗阻性黄疸患者56例,根据治疗方法不同分成对照组15例及研究组41例。纳入标准:①血小板计数>40×109/L;②无外科手术机会;③中性粒细胞计数≥1.5×109/L。排除标准:①无法耐受介入治疗者;②体力状况(PS)评分>2分;③肝肾等脏器功能障碍者;④预计生存期<3个月;⑤胆道内弥漫性狭窄。该研究已取得院内医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

术前进行消化道肿瘤标记物、CT、MRI检查等,确定恶性梗阻性黄疸的部位、程度及范围,为降低手术风险,多数患者在数字减影血管造影(DSA)引导下先期实施经皮穿刺胆道引流(PTCD)。对照组接受胆道支架植入术:取平卧位,通过引流管胆道内注入DSA造影剂,探查胆道梗阻与狭窄情况;经导丝及鞘管引入单弯导管并将导丝通过单弯导管置入十二指肠,选择胆道支架(美国Cook公司,直径6～10 mm,长40～100 mm),通过导丝将胆道支架释放置入狭窄处(必要时可使用球囊扩张)。研究组采用胆道支架植入术联合125I粒子条胆道腔内放射治疗:胆道支架植入术与对照组操作一致,根据术前的CT、MRI等以及术中DSA检查,确定梗阻的位置、范围及长度,计算所需置入的125I密封籽源数量(原子高科股份有限公司,国药准字H20045969;或北京智博高科生物技术有限公司,国药准字H20045969),放射性活度、长度、直径分别为0.7～0.8 mCi、4.5 mm、0.8 mm,辐射半径1.5～2.0 cm,半衰期59.43 d。4个+梗阻长度(mm)/4.5即为I粒子的个数。125I粒子放置在4 F医用无菌塑料导管中,并排列成一直线,将两端加热,制成125I粒子条。完成胆道支架植入后,将制好的125I粒子条通过支架及胆道壁之间留置导丝及5 F动脉长鞘缓缓推送到胆道壁与梗阻段的支架之间。

三、观察指标

(一)肝功能指标 直接胆红素(DBil)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)以及总胆红素(TBil)。术前、术后4周分别抽取患者3～4 mL静脉血,离心10 min,离心半径8 cm,3000 r/min,DBil、TBil采用钒酸盐氧化法测定,ALT、AST予速率法测定,试剂盒均购自西门子公司。

(二)临床疗效 相比于术前,术后4周患者血清TBil降低20%记为临床成功[9]。

(三)并发症 记录两组术后1个月内胰腺炎、胆管炎等并发症发生情况。

(四)预后情况 术后电话或门诊随访12个月,每月随访1次。死亡或没有黄疸证据的患者,末次随访或者黄疸复发与初始支架植入的时间间隔记为支架通畅期,从初始支架植入至任何原因死亡时间记为生存期。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

一、肝功能对比

见表2。术后4周,两组血清AST、DBil、ALT、TBil水平均比术前低(P<0.05),且两组术后4周的TBil、AST、ALT、DBil对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者肝功能对比(±s)

三、临床疗效对比

研究组、对照组临床成功率分别为95.12%(39/41)、14/15例,差异无统计学意义(χ2=0.069,P=0.792)。

四、并发症对比

见表3。对照组、研究组总并发症发生率分别为2/15例、14.63%,差异无统计学意义(χ2=0.015,P=0.902)。

表3 2组患者并发症对比[例(%)]

五、预后分析

研究组中位支架通畅时间为241 d,对照组中位支架通畅时间为147 d,研究组支架通畅时间函数优于对照组(χ2=14.489,P<0.01)。对照组、研究组中位生存时间分别为165 d、253 d,研究组总生存函数优于对照组(χ2=6.670,P=0.010)。

讨 论

目前多采用PTCD、胆道支架植入术等方式治疗恶性梗阻性黄疸,相比于PTCD,胆道支架植入术对患者的消化功能影响不大,能够降低感染率,改善患者生活质量,然而恶性肿瘤的生长是造成金属支架再次狭窄的重要因素,可能会影响患者的疗效及预后[10-12]。研究表明,覆膜支架仅可机械性避免肿瘤向内生长,但无法避免胰腺炎、胆囊炎等并发症的发生[13]。因此,在胆道支架植入术的基础上,寻求一种新的治疗方式治疗恶性梗阻性黄疸具有重要价值。

研究指出,125I粒子条可破坏肿瘤细胞核DNA双链,造成肿瘤丧失增殖功能,125I粒子条胆道腔内放射治疗已成为恶性实体肿瘤的研究热题[14]。125I粒子条治疗恶性梗阻性黄疸的优势如下:①因体积较小,极易植入胆道腔内;②125I可为相邻的肿瘤组织提供高剂量的辐射,并可防止损害远处正常组织;③125I能够持续照射杀伤胆管肿瘤,可缩小瘤体增长速度,从而发挥姑息治疗目的[15]。袁倩倩等[16]采用125I粒子条胆道腔内放射治疗食管癌,结果显示,125I不会造成周围器官损伤,且在照射区外剂量衰减速度加快。本研究结果显示,术后4周,两组血清AST、DBil、ALT、TBil水平均比术前低,但两组术后4周血清AST、DBil、ALT、TBil水平对比差异无统计学意义,两组临床成功率对比差异无统计学意义,表明125I粒子条胆道腔内放射联合胆道支架植入术可改善恶性梗阻性黄疸患者肝功能,且疗效确切,与徐红豆等[17]研究报道相似。本研究中,两组总并发症发生率对比无明显差异,表明采用125I粒子条胆道腔内放射联合胆道支架植入术治疗安全性良好。沈海洋等[18]对恶性梗阻性黄疸患者采用胆道支架植入术联合125I粒子条植入治疗,结果显示,两组术后梗阻性黄疸症状明显改善,且均没有出现手术相关的炎症并发症。本研究中,研究组支架通畅时间函数优于对照组,研究组总生存函数优于对照组,表明125I粒子条胆道腔内放射联合胆道支架植入术可延长恶性梗阻性黄疸患者支架通畅时间与总生存时间,125I粒子条有助于抑制肿瘤生长。国外有人将125I粒子条通过支架固定在引流导管中,结果显示,相比于单纯支架组,实验组的支架平均开放时间明显延长[19]。另有研究采用相同技术证实,相比于单纯支架组,实验组存活时间明显延长[20]。

综上所述,胆道支架植入术联合125I粒子条胆道腔内放射治疗可延长恶性梗阻性黄疸患者总生存时间与支架通畅时间,疗效显著,改善患者肝功能,且安全可靠。然而本研究随访时间与纳入样本量有限,研究结论可能存在一定的偏差,后续应增加样本量、延长随访时间以深入分析恶性梗阻性黄疸患者采用胆道支架植入术联合125I粒子条胆道腔内放射治疗的近远期疗效。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。