江巧霞 李柳英 左曼 曾雪玲广东省人民医院河源医院 河源市人民医院肝胆胰外科和甲状腺外科，河源 5700；广东省医学科学院 广东省人民医院门急诊注射室，广州 590；广东省人民医院河源医院 河源市人民医院急诊科，河源 5700；广东省人民医院河源医院 河源市人民医院眼科，河源 5700

压力性损伤定义为由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和皮下组织的局部损伤［1］。压力性损伤在患者安全事故中占比最大，占所有报告的19%［2］。压力性损伤一旦发生，可能会导致患者原发病恶化，严重者可导致死亡［3］。因此，压力性损伤的发生率成为衡量临床护理质量的重要指标［3］。PDCA循环可以持续有效地改进医疗护理质量［4］。鱼骨图分析法通过将影响质量的原因以鱼骨的形式展现，使管理者得以清晰直观地梳理各种原因之间的联系，从而制定出全面科学且具有针对性的改进措施［5］。因此，本研究将PDCA 循环及鱼骨图分析应用于提升护士压力性损伤预防能力，旨在解决护士在压力性损伤评估及预防中存在的问题，降低院内压力性损伤的发生率。

资料与方法

1.一般资料

本研究为类试验性研究。2021年12月在广东省人民医院河源医院护理部统一组织下，通过自愿报名、科室推荐的方式从各临床科室招募伤口造口联络员共31 名（专科护士3 名），其中副主任护师3 名、主管护师13 名、护师13 名、护士2名，大专学历16名、本科学历14名、研究生1名，工作年限4～30年，年龄（31.32±7.27）岁。（1）纳入标准：在本院执业；工作时间>1年；知……