任坤海 郑秀琼 徐榕莉 林金孝

福建省妇幼保健院产科，福州 350001

胎盘植入是围生期产妇急诊子宫切除的重要因素之一，该疾病主要是指受到子宫蜕膜发育不良等因素影响，导致胎盘绒毛植入到子宫肌层而发病［1］。其在产科疾病中的发生概率相对较低，但是在诸多并发症中属于危险性较高的一种。实际工作中，并非所有不同类型的胎盘植入在产前均能明确诊断，阴道分娩时发现的不同类型的胎盘植入大部分都是在胎儿娩出后出现了产后出血、胎盘剥离困难的问题之后，才被考虑为该疾病［2］。不过往往产妇在此阶段已经处在产后大出血的状态，部分患者会出现继发性感染问题，因而对其机体健康带来较多不利。若病情严重，还会导致患者生命安全受到极大威胁，是女性接受子宫切除的主要诱发因素［3］。一般临床对此类患者往往会采取单纯子宫动脉栓塞术进行治疗，该方法具有创伤小、可重复性强、手术简单、并发症少等优势，在最大限度内完成对产妇子宫的保留，是治疗胎盘植入的重要办法［4］。本文主要针对33 例2017年1月至2021年12月福建省妇幼保健院收治的阴道分娩后胎盘植入患者展开回顾性分析，深入探讨单纯子宫动脉栓塞术的临床应用价值，并将相关数据结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析福建省妇幼保健院2017年1月至2021年12月期间接受单纯子宫动脉栓塞术治疗的阴道分娩后胎盘植入患者33 例，年龄22～44（31.21±3.64）岁，孕次1～9（3.21±0.68）次，产次0～3（0.79±0.12）次。纳入标准：（1）经过MRI、彩色多普勒超声诊断后确诊患有阴道分娩后胎盘植入患者；（2）一般资料完整患者。排除标准：（1）同时存在严重内科或外科合并症患者；（2）同时存在凝血功能异常患者；（3）同时存在治疗禁忌证患者。

本研究经福建省妇幼保健院伦理委员会审批通过（2021KLRD644）；所有患者及家属均明确病情及治疗方案，并签署治疗知情同意书。

2.方法

诊断方法如下：（1）胎儿在成功分娩后0.5 h，产妇仍然没有娩出胎盘，采取钳夹术或徒手剥离胎盘具有较大难度，同时伴随或不伴随阴道多量出血情况。（2）利用超声检查，结果显示在其宫腔内部的回声呈现出不均质稍高回声或实质高回声，同时与子宫肌层没有清晰界限。利用彩色多普勒血流显像能够观察到丰富的血流信号，部分肌层厚度较小。利用MRI 检查，其结果通常会显示在患者宫腔中存在异常不均匀信号，子宫壁有不均匀强化表现，观察肌层部分通常为模糊界面。在完成单纯子宫动脉栓塞术治疗后，采取清宫术或钳刮术治疗，由病理科对手术标本进行检验，最终证实患者患有胎盘植入。

治疗方法如下：将手术详情向患者和其家属充分告知，在征得同意后，经由介入放射科医生对患者实施局部麻醉，经数字减影血管造影观察开展子宫动脉置管术，使用方法为Seldinger 技术。治疗时，从患者右侧股动脉入路，将5F导管鞘置入其中，并将导管从导管鞘插入，直至抵达到子宫动脉造影、双侧髂内动脉造影，使子宫影得以显示。使用导管在两侧子宫动脉分别插入，并在影像学观察下将明胶海绵粉末缓慢通过导管填入其中，直至两侧子宫动脉在造影下显示完全闭塞后完成填充。完成手术治疗后，将导管拔出，并将导管鞘拔出，以压迫止血的方式对右侧股动脉施以局部加压包扎。另外指导患者需平卧24 h，并对其穿刺一侧肢体制动8 h。

3.观察指标

观察33 例阴道分娩后胎盘植入患者的最终治疗效果，包括诊断时机、产前处理、产时处理、产后处理、人绒毛膜促性腺激素（HCG）恢复正常时间。另对患者治疗前后生活质量变化情况展开对照分析，具体包括生理职能、精神状态、总体健康、活力、躯体疼痛、生理功能、情感职能、社会功能8 个方面，运用健康调查量表（SF-36）进行评价，总分值100分，分值越高，表示生活质量越好。

4.统计学处理

采用统计学软件SPSS 21.0 分析处理，计数资料采用例（%）表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.产前处理结果

33 例患者中，产前处理共有3 例，其中有2 例患者接受介入+米非司酮+利凡诺治疗、1 例患者接受米非司酮+利凡诺治疗。

2.产时处理结果

共有29例患者接受产时处理，其中有3例患者接受清宫治疗，20例患者接受手剥胎盘+清宫治疗，5例患者接受胎盘原位保留治疗，1例患者接受胎盘原位保留（边缘剥离）治疗。

3.产后处理结果

9 例患者产后再次清宫，9 例患者观察，3 例患者肌注缩宫素，4 例患者介入+清宫，1 例患者米非司酮+氨甲蝶呤（MTX）+清宫，1例患者米非司酮+介入+清宫，2例患者米非司酮+清宫，1 例患者米非司酮+清宫+MTX，1 例患者手剥+清宫，2例患者缩宫素+清宫。

4.HCG恢复正常时间

在33 例患者中，HCG 恢复正常时间9～72（35.24±6.13）d。

5.生活质量评分（表1）

表1 33例阴道分娩后胎盘植入患者治疗前后生活质量评分变化（分，±s）

时间治疗前治疗后t值P值生理职能73.24±4.5581.09±3.178.131<0.001精神状态73.17±3.8781.16±4.257.985<0.001总体健康73.28±5.4381.34±3.077.422<0.001活力73.44±4.8781.29±4.226.997<0.001躯体疼痛75.49±5.2783.48±3.087.519<0.001生理功能73.15±4.8881.56±4.357.390<0.001情感职能74.28±3.4881.54±4.277.571<0.001社会功能74.48±3.8481.88±3.528.160<0.001

治疗后生理职能、精神状态、总体健康、活力、躯体疼痛、生理功能、情感职能、社会功能评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。

讨论

胎盘植入属于一种严重的产科并发症，主要是因产妇子宫内膜发育不良、受损、缺如等影响，胎盘绒毛侵入到子宫肌层而产生的一种疾病［5］。多种因素（如徒手剥离胎盘、子宫内膜损伤、围生期感染、过度刮宫、子宫下段蜕膜发育不良、前置胎盘、剖宫产等）都会导致患者出现胎盘植入［6］。刘小晖等［7］的研究认为，剖宫产史、以无痛人流为主的人工流产、子宫内膜发育不良等均是导致该疾病产生的重要因素。在产前很难对胎盘植入做出明确诊断，一般会在剖宫产手术过程中，或在胎儿娩出后出现，其临床表现为：子宫壁、胎盘之间存在着完全致密粘连，或存在部分致密粘连，导致徒手剥离具有一定难度，在应用卵圆钳夹时，同样会有一定难度。若患者属于胎盘部分植入，则往往会同时伴随着产后大出血的产生；若患者属于胎盘完全植入，则往往不会有过多的阴道出血量，但是在对其实施徒手剥离胎盘时，往往无法找到子宫壁同胎盘之间的间隙［8］。产妇在经阴道分娩的过程中，若其不能够将胎盘完整及时排除，则会对子宫肌纤维收缩造成直接影响，进而导致剥离部位血窦开放，最终诱发出血事件产生。因此，若在使用徒手剥离胎盘时存在较大难度，则需要将此操作立即停止，不可采取强行剥离的行为，避免不可控制的大出血问题出现［9］。

对胎盘植入患者实施治疗时，由于其容易出现无法控制的产后大出血，因此，一般会选择使用子宫切除治疗的方式。但是该方式往往会导致患者失去生育能力，对于一些有生育需求的女性而言，其内心往往并不能够接受［10］。随着医学研究的逐步推进，此类疾病的治疗方法也在不断优化，防止子宫切除保守治疗方法也在不断增加，现阶段最常见医治手段包括胎盘局部注射药物、宫腔镜电切术、介入治疗下经子宫动脉灌注MTX+子宫动脉栓塞术等［11］。保守治疗的主要原理为：通过一些医学手段，使植入的胎盘产生坏死，并从子宫壁上脱落，然后从宫腔排出体外［12］。其中宫腔镜电切术在临床中主要适用于经药物保守治疗、反复清宫等均没有得到彻底治疗的患者，但是对于一些产后不久、宫内胎盘植入物体积较大的患者来讲，其并不适用［13］。介入治疗下经子宫动脉灌注MTX+子宫动脉栓塞术在实施的过程容易出现对患者肝肾功能损伤的情况，因此，存在着一定的局限。本次研究主要针对单纯子宫动脉栓塞术治疗的临床疗效展开分析，最终结果显示：33例患者均结合其实际情况采取了针对性的临床治疗，且HCG 恢复正常时间为（35.24±6.13）d。另外，患者治疗后生活质量评分均高于治疗前（均P<0.05），可见该治疗手段在临床诊治工作开展中具有一定的优势。分析后发现：在应用该方法治疗时，能够将病变一侧子宫动脉进行栓塞，使胎盘的血供来源受到阻碍，进而在短时间实现绒毛组织的缺血、变性、坏死，从而防止其进一步浸润性生长［14］。另外，在对患者实施此项治疗时，会显著降低出血器官-子宫内的动脉压，方便形成血栓，从而闭塞出血部位血管，起到良好止血效果，可减少手术出血量、术中输血量，降低子宫切除的概率，同时缩短手术时间，降低术后出血率和并发症的发生，且对患者的凝血功能影响较小［15-18］。

胎盘植入可致围生期难治性大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血，剖宫产手术出血量、输血量、子宫切除率及病死率均较高［19-20］。子宫动脉栓塞术在医学影像设备引导下，将导管选择性插入到子宫动脉内，栓塞植入胎盘的供血动脉，使残留的胎盘缩小、消失，从而达到治疗目的。子宫动脉栓塞术后，植入胎盘呈急性缺血状态，继而出现坏死，最后由机体吸收后排出体外。子宫正常组织则情况相反，子宫远端血管存在着丰富的交通动脉，这些血管在正常情况下是不开放的，在栓塞后这些交通动脉就开放，并可通过卵巢动脉和阴部内动脉获得少量血液，这些血液已足以维持子宫的生存。通过以上两种相反的病理变化，达到了治疗病症同时保留子宫的目的。

综上所述，在对阴道分娩后胎盘植入患者实施临床医治时，通过应用单纯子宫动脉栓塞术治疗的整体效果突出，治疗时间短，且安全性高，值得临床推广。