刘小群 官芳萍 郑红秀 张玉川

福建省福州神经精神病防治院精神六科，福州 350008

罹患精神分裂症会导致患者出现思维、情感、行为、感知、意志等方面障碍，是一种病因尚未明确的重症精神疾病。慢性精神分裂症患者多以阴性特征为主，出现认知功能减退、社会功能退缩，患者在诊疗过程中缺乏自信心，易产生自卑感，甚至出现消极情绪，缺乏相关的自我能动性，自我效能感明显下降［1-2］。

由于传统观念对精神疾病的误解，社会上仍有相当部分民众对罹患精神疾病患者排斥与回避，甚至歧视，因此，精神疾病患者普遍存在较为明显的病耻感［3-4］。有研究表明，在精神疾病患者中，精神分裂症患者的病耻感最为明显，这种状况导致其治疗依从性差，严重影响患者的疾病康复、日常生活生产活动、社会回归等［5］。精神分裂症患者的社会功能严重受损［6］，社会适应能力低下会导致患者出现焦虑、自卑等情绪，甚至产生精神分裂症后抑郁，进一步加重病耻感，严重阻碍患者的全面康复和社会回归［7-9］。

有相关研究表明，团体绘画艺术治疗能促进精神分裂症患者病情康复，可明显改善康复期患者阴性症状，有效提高患者自我效能和生活质量，促进精神分裂症患者疾病康复［10-11］。但是，某些绘画治疗对患者文化水平要求较高，而涂鸦填充绘画治疗对于患者的绘画能力方面没有很大要求［12-15］。因此，本研究对男性慢性精神分裂症患者采用涂鸦填充绘画进行治疗干预，取得了一定疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年4月至2021年3月在福建省福州神经精神病防治院住院的男性慢性精神分裂症患者，按照随机抽样方法分为绘画组33 和对照组32 例。其中，绘画组1 例、对照组2例因出院而脱落，最后完成整个干预过程的共62例。绘画组32 例，年龄（45.18±5.03）岁（31～63 岁），病程（4.0±3.61）年（9 个月～8 年），受教育程度（10.13±2.51）年（6～14 年）。对照组30 例，年龄（46.03±4.98）岁（28～61 岁），病程（3.9±4.18）年（11 个月～7 年），受教育程度（10.57±2.37）年（5.5～15.0年）。两组患者在年龄、病程、受教育程度方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。（1）纳入标准：①符合国际疾病分类第10版（ICD-10）［16］中精神分裂症诊断标准者；②连续住院时间≥6 个月；③精神症状较稳定，现处于康复期；④接受过一定文化教育，能完成自测量表。（2）排除标准：①合并严重躯体、脑器质性疾病等；②痴呆/智能发育迟滞伴发精神障碍；③治疗过程中因精神症状反复或无法完成。

本研究已获得了福建省福州神经精神病防治院伦理委员会同意。

2.方法

2.1.对照组 采用精神科常规专科护理方法，包括坚持药物治疗、生活护理、饮食睡眠护理、精神症状护理、心理护理、健康宣教等。

2.2.绘画组 在对照组的基础上进行涂鸦填充绘画干预。将32 例患者分为4 个小组，每组8 例。每次训练时长30～45 min，2 次/周，持续12 周。主要由2 名主管护师实施（2 名主管护师获得了国家二级心理咨询师资格）。涂鸦填充绘画干预设在专门的工娱疗室内，播放愉快轻松的民乐作为背景音乐，采用孟沛欣等［17］、俞玮等［18］的结构化干预模式，每次均按一定的程序开展绘画干预：（1）分发绘画材料；（2）明确绘画任务；（3）协助实施绘画过程；（4）作品的回顾；（5）结束干预过程。

本研究训练采用的绘画材料为水彩笔墨及填充画。填充画是通过特殊工艺将画作加工成相应的模块，患者只要在不同的模块区域内填充入自己选择的色彩、点线条等，就能够完成一幅完整的作品，使得没有绘画基础的患者也能创制出比较精美的艺术作品。其操作简单、有趣、容易完成，有利于患者坚持训练。本研究将填充画分解成带有相应主题的任务，不同的主题内容进行相应的留白，留白部分由患者任意涂鸦，以能展示患者不同的内心世界。前期填充画图案简单，水彩颜料颜色相对单一，留白给予患者任意涂鸦部分也较为简单，随着治疗干预的深入，依据相应主题任务增加填充画的难度，如使图案更加复杂，颜色也逐步增多，任意涂鸦部分范围逐步增大，以便患者能尽情发挥，用自己的方式来表达内心思想。在干预结束后，特别着重给予每一位参与干预的患者鼓励，包括选择患者喜欢的作品在科室展示栏目中展示，及将此作品拍照反馈给其家人或朋友等。对于在干预中呈现的心理问题，联系经管医生及心理治疗师，揭示实质进行其他干预手段及时促进患者心理问题的解决。

本研究训练主题内容分为6 个，依次为我是谁、今日心情、情感表达、我的梦想、理想家庭、我能够。每周进行1 个主题内容。完成1 个主题内容后顺序进行下一个主题内容，共两次循环［19-21］。

3.观察指标

在干预前、干预12 周末分别对两组患者的一般自我效能感和病耻感进行评分并比较。由与本研究人员无关的心理治疗师采用统一流程，进行现场引导患者完成自测量表，测评结束后由双人录入数据。

3.1.一般自我效能感量表（GSES） 采用王才康等［22］翻译修订的中文版。该量表含有10 个条目，评定采用4 级评分法，总分为10～40 分，一般自我效能感越好则相对应总分越高。

3.2.精神疾病患者病耻感量表中文版（SSMI-C） 采用耿峰等［23］翻译修订的中文版。该量表含有28 个条目，共分为3 个分量表：分量表Ⅰ为歧视，包括13 个条目；分量表Ⅱ为病情掩饰，包括10 个条目；分量表Ⅲ为积极效应，包括5 个条目。量表总分为3 个分量表得分之和。患者病耻感水平越高则量表评分越高，病耻感体验越强烈。量表采用Likert 5 点式评分，“0”表示非常不同意，0～4 之间不同程度递进，“4”表示非常同意。

4.统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用例数、百分比表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者在干预前后GSES评分情况（表1）

表1 两组男性慢性精神分裂症患者干预前后一般自我效能感量表评分情况（分，± s）

表1 两组男性慢性精神分裂症患者干预前后一般自我效能感量表评分情况（分，± s）

注：对照组进行精神科常规专科护理方法，绘画组在精神科常规专科护理方法基础上进行涂鸦填充绘画干预

组别绘画组对照组t值P值例数32 30干预前15.46±2.74 15.52±2.79 0.11 0.914干预后17.92±2.42 16.04±2.25 4.02<0.001 t值8.39 1.63 P值<0.001 0.110

表2 两组男性慢性精神分裂症患者干预前后病耻感量表评分情况（分，± s）

表2 两组男性慢性精神分裂症患者干预前后病耻感量表评分情况（分，± s）

注：对照组进行精神科常规专科护理方法，绘画组在精神科常规专科护理方法基础上进行涂鸦填充绘画干预。t1、P1为两组干预前比较，t2、P2为两组干预后比较

组别绘画组对照组例数32 30时间干预前干预后t值P值干预前干预后t值P值t1值P1值t2值P2值病耻感总分52.23±7.64 41.78±4.86 6.528<0.001 51.85±6.48 50.01±4.13 1.312 0.189 0.109 0.898 8.558<0.001歧视分量表评分21.28±6.75 16.13±4.03 3.706<0.001 21.43±6.54 20.93±4.69 0.340 0.735 0.165 0.869 4.173<0.001病情掩饰分量表评分17.53±4.64 14.22±2.63 3.511<0.001 17.32±5.38 16.93±3.05 0.345 0.731 0.228 0.817 4.493<0.001积极效应分量表评分13.56±3.76 10.56±2.58 3.722<0.001 13.48±3.64 13.23±3.09 0.287 0.775 0.213 0.839 4.583<0.001

干预前，两组患者GSES 评分情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，绘画组GSES 评分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.001）；干预后，绘画组GSES 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。对照组干预前后GSES评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.两组患者干预前后SSMI-C评分情况

干预前，两组的SSMI-C 评分情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，绘画组SSMI-C 评分低于干预前，差异有统计学意义（P<0.001）；干预后，绘画组SSMI-C 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。对照组干预前后SSMI-C评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

讨论

1.涂鸦填充绘画能提高慢性精神分裂症患者的自我效能感

自我效能感是指个体在进行行为操作之前的主观判断，包括对自我的信心与感受。自我效能感能够影响人们的思维模式和情感反应模式，导致人们对反应选择采取不同行为以及对该行为的坚持程度［24］。相关研究表明，慢性精神分裂症患者随着病程的进展，常表现阴性症状加剧，社会功能退缩，自我效能逐渐降低［1，25］。本研究结果显示，干预前两组患者的一般自我效能感得分均处于较低水平，经过干预后，绘画组患者一般自我效能感提高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.001），与相关研究结果相一致［10，26］。在临床观察中，患者自我效能感提高后，会表现为做事积极主动，遇到困难的事情也愿意尝试，能主动配合医护人员完成各项治疗和护理。对于各项精神康复活动表现较高的主动参与度，也增加了对自身满意度，更愿意接纳自己，遇到不能解决的问题时会向他人及工作人员求助。

2.涂鸦填充绘画干预能促进慢性精神分裂症患者情绪稳定，减轻病耻感

病耻感是指罹患疾病患者及其相关人员因疾病所致的羞辱感和社会公众对他们所采取的歧视和排斥态度。虽然精神分裂症患者的精神症状可以通过药物治疗、心理治疗、日常护理等得到有效控制，但病耻感的存在严重影响了患者的生活质量。相关研究表明，病耻感普遍存在于精神分裂症患者中［9］。

本研究中，两组患者在干预前的SSMI-C 评分相接近，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，绘画组SSMI-C 总分及各分量表得分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），提示涂鸦填充绘画能有效降低精神分裂症患者的病耻感。通过分析原因可能是涂鸦填充绘画治疗使得慢性精神分裂症患者释放了自身的压抑、悲观、无助等不良情绪，干预中的主题任务纠正了患者对于自身疾病的误解，初步建立了的正确认知，患者能够较大程度地接纳自己的不完美；极大地增强了患者的自信心，能够平和地应对外界歧视。而患者在画作中呈现的心理问题及时给予干预解决；医护患之间的有效交流沟通、针对患者的实际情况进行了有针对性的处理和解决，这些因素都促进患者对疾病的认识程度，增强患者的个人认知能力和治疗信心。另外，在干预中画作的成品通过展示栏展示及反馈给患者亲属朋友，也帮助患者培养了成就感、自信心，提高了患者主动交流的积极性，增强归属感，从而进一步降低患者的病耻感水平。

综上所述，涂鸦填充绘画干预能提高慢性精神分裂症患者的自我效能感，减轻病耻感。此方法操作相对简单，可行性强，对促进患者社会康复及回归社会起到了积极有效的作用。本研究只针对男性患者，存在纳入样本量相对较少、训练时间相对较短等缺陷，期望在今后的扩展研究中进行补充和完善。