高丽冰 周娜 宋艳君 付洁

郑州市第九人民医院重症医学科，郑州 450000

脑出血（（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种以高血压为主要病因的临床急症，其发病速度快，病情危重，致残率及病死率高。随着我国人口老龄化程度的不断提高，ICH患者的发病率不断上升，对中老年人的生命和健康构成了严重的威胁［1］。目前，对于ICH 的患者，外科手术仍然是主要的治疗方法，但手术时间长，手术风险大，且可能出现多种并发症，严重影响病人的术后康复［2］。因此，在围手术期有效的护理模式能改善ICH 患者的预后、卒中恢复及心理功能［3-4］。随着人们医疗意识的不断增强，人们对医院的护理质量提出了更高要求。传统的护理模式因其更多地关注疾病本身以及并发症的预防，常忽视患者的心理和生理健康的需求，传统护理的侧重方向已不能满足多数患者及其家属的要求［5-7］。鉴于此，临床护理路径作为一种新型的护理模式应运而生，其通过规范化的护理方案，进一步的提高护理质量，深化护理内涵，更利于患者预后的恢复及心理功能的改善［8-10］。在本研究中，调查了临床护理路径对ICH 患者预后恢复和心理功能的影响，以期为开发新的护理方法提供新思路和新经验。

资料与方法

1.一般资料

前瞻性研究分析2015年1月至2021年2月入院治疗的98 例急性脑出血患者，其中男65 例、女33 例，年龄42～69（57.2±17.1）岁。脑出血位置：脑叶出血35 例，小脑出血19 例，丘脑出血19 例，基底节出血25 例。随机将98 例患者分为两组，每组49例。观察组男34例、女15例，年龄（56.4±16.3）岁；脑出血位置：脑叶出血17 例，小脑出血10 例，丘脑9 例，基底节13 例。对照组男31 例、女18 例，年龄（59.4±15.4）岁；脑出血位置：脑叶出血18 例，小脑出血9 例，丘脑10 例，基底节12 例。临床病理资料患者登记显示人口统计学和临床参数，在入组时差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 两组急性脑出血患者的临床病例特征

2.纳入与排除标准

（1）纳入标准：急性脑损伤发作入院急诊电子计算机断层扫描确认有脑出血的患者；所有影像学参数均由具有3 年工作经验的同一位放射科医生评估；临床资料完整。（2）排除标椎：拒绝参加当前研究；外伤性脑损伤致脑出血；抗凝药物史、活动性血管内血栓形成病史及先天性获得性高凝状态；患有瓣膜性心脏病、肾功能衰竭、糖尿病，怀孕或哺乳；资料不完整或中途退出。

本研究通过郑州市第九人民医院医学伦理委员会批准（2015-004），均获得患者家属的知情同意，并签署知情同意书。

2.1.对照组 患者入院后采取常规护理措施。来源患者主要通过急诊、门诊或急诊绿色通道就诊，由医生诊断后住院。为了判断病情的严重性，病人在住院时进行计算机断层扫描。入院患者留置中心静脉通路，胃肠内营养支持，持续的监测氧气、生命体征，合理运用物理降温，酒精擦浴和退热药物。护理人员根据医师要求，给予病人药物，并做好术前及术后的准备工作。告知患者家属，患者病情危重可能随时变化。

2.2.观察组 接受临床护理路径的干预。在传统护理的基础上联合以下干预：（1）综合干预。入院当日，护理组根据患者的具体状况，参照国际及国内的标准，制订了相应的护理路线，并针对实际操作中的问题进行补充及修正。指导患者接受药物和照护，并监督其饮食。护士小组对患者的总体状况进行评价，期间发生任何问题，将会积极调动护理小组的协助，并及时的解决相关问题［11］。（2）肢体活动干预。根据患者术后的恢复情况，协助患者进行适当的卧床主被动训练，通过翻身、敲背、高抬腿等活动方式，避免因长期卧床引起的肌肉萎缩，并能有效的预防下肢深静脉血栓的形成。（3）心理干预。护理人员评估患者的精神状况，并针对其情绪变化采取有针对性的心理辅导。同时，安抚患者，鼓励患者积极表达自己的情绪，耐心倾听患者的诉说，并给予适当的安慰。增加患者对医护人员的信任度，减轻患者的负面情绪。此外，告知患者以往救治病人的恢复状况，坚定患者及其家属克服病痛的信心，提升患者的精神状况［12］。

3.评判指标及标准

评判人员由科室护士长和高年资副主任医师担任，以入院后及出院前作为评判时间。Barthel指数和美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）用于评估患者的预后和卒中程度，汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）用于评估患者的心理状态，Fugl-Meyer 评估表（Fugl-Meyer assessment，FMA）得分评估患者的运动功能状态。Barthel 指数：用于评定两组患者治疗前后的日常生活能力的指标，总分100 分，分数越高表示意识和预后状态越好［13］。NIHSS 评分：NIHSS 用于评估两组患者治疗前后的卒中程度，<3 分为轻度卒中；3～10 分为中度卒中；>10 分重度卒中［14］。HAMA 用于评估患者的心理状态，HAMA评分≥7分的患者可能存在焦虑，分数越高心理状态越差［15］。FMA运动功能得分包括：（1）上肢反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有共同运动的活动、分离活动、正常反射活动、腕稳定性、手运动及手协调性与速度等33 项评估项目；（2）下肢仰卧位反射活动、协调屈肌、伸肌协同运动、协同外活动、分离运动、正常反射和协调运动等17 个评估项目。FMA 评分<50 分评定为Ⅰ级，存在严重运动障碍；评分在50～<85 分评定为Ⅱ级，存在明显运动障碍；评分在85～<96 分之间评定为Ⅲ级，存在中度运动障碍；评分在96～99 分之间评定为Ⅳ级，存在轻度运动障碍［16-17］。护理满意度由患者及其家属评判，以满意度问卷记录患者及其家属对护理的满意度。满意度=（满意+一般满意）案例/总案例×100%。

4.统计学方法

采用SPSS 25.0 软件处理数据，计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法计算。符合正态分布的计量计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组NIHSS评分和Barthel指数改善情况

两组患者护理前NIHSS 评分和Barthel 指数对比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。护理后两组的NIHSS评分和Barthel 指数均得到了显著改善，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组急性脑出血患者护理前后NIHSS评分和Barthel指数比较（± s）

表2 两组急性脑出血患者护理前后NIHSS评分和Barthel指数比较（± s）

注：对照组入院后采用传统护理模式，观察组采用临床护理路径模式；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表

组别对照组观察组t值P值例数49 49 NIHSS评分（分）护理前14.8±6.1 14.4±5.7 0.34 0.738护理后10.6±3.3 8.0±5.6 2.82 0.006 Barthel指数护理前41.7±9.6 40.3±8.9 0.75 0.453护理后57.0±6.4 65.3±9.7 5.02<0.001

2.HAMA评分和FMA评分改善情况

两组患者护理前HAMA 评分和FMA 评分对比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。护理后，两组的HAMA 评分、FMA评分均得到了显著改善，观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组急性脑出血患者护理前后HAMA评分和FMA评分比较（分，± s）

表3 两组急性脑出血患者护理前后HAMA评分和FMA评分比较（分，± s）

注：对照组入院后采用传统护理模式，观察组采用临床护理路径模式；HAMA为汉密顿焦虑量表，FMA为Fugl-Meyer评估表

组别对照组观察组t值P值例数49 49 HAMA评分护理前6.98±1.02 7.37±1.19 0.54 0.873护理后5.76±0.92 4.28±1.08 7.30<0.001 FMA评分护理前40.68±8.26 41.16±7.19 0.83 0.392护理后75.18±11.12 84.28±10.21 4.12 0.030护理满意度30.5±5.2 39.7±6.4 5.24 0.010

讨论

急性脑出血的发生发展与高血压、动脉粥样硬化、冠心病等其他慢性疾病密切相关，进而诱发局部微循环障碍、颅内压升高、脑缺血、缺氧，甚至导致神经、肢体功能障碍等各种严重后遗症，严重影响患者的日常生活和活动能力［18］。已有研究证实，科学、有效的护理和积极准确的临床治疗被认为是改善预后提高治愈率的关键［19］。传统的护理模式因其更多地去关注疾病本身的护理和并发症的预防，而通常忽视患者的心理和生理需求而存在着明显的弊端。为满足患者及其家属的临床需求和预后恢复，结合患者需求和医护人员的需要制订了一套特殊的医疗服务方案，该方案可以应用于特定的患者，以增加ICH 患者的自信，并最大限度的满足患者的需求，使ICH 患者能在护理人员和医务人员的治疗下，进而获得更好的护理，改善ICH 患者的认知功能、提高其社会活动和生活质量［7，20-21］。ICH 患者在手术后会出现一定程度的认知功能障碍，全面、有效、个性化护理方案的制定对改善ICH 患者的认知能力、提高其社会活动、精神和生活质量均具有重要意义［22］。此外，临床护理路径还可通过调整患者自身的防御系统，来进一步改善患者的心理状态，提高临床护理效果。根据程序化的理论制定个体认知重建措施，通过再教育强化干预方案，促进患者认知功能和心理健康的发展，以期改善 ICH 患者的预后，脑卒中恢复和心理健康［23-25］。

脑出血的发生常伴有神经功能的损伤，虽然神经功能有较好的自我修复功能，但脑出血患者的神经功能恢复过程仍十分漫长。由于神经功能损害而导致的身体机能失调和精神创伤，会长期困扰着患者的生活起居，对患者的康复和心理健康造成很大的影响。因此，临床护理路径的干预从患者的心理、运动功能及日常活动等多方面采取系统的、具体的措施，激发患者受损的神经功能早日恢复。相关研究［26-28］发现，采用临床护理路径介入相较于传统护理模式相比，可以显著加快ICH 患者神经功能的恢复，这也进一步印证了我们的试验结果。此外，在面对突发的病情时，患者会有较差的心理状态，加之对手术的危险性和预后的忧虑，使患者的精神状态变差，严重时可诱发焦虑或抑郁，而全面的临床护理路径干预模式，针对患者的具体情况，有效进行有针对性的心理咨询［29-31］。在本研究中，观察组患者出院时，HAMA 评分改善情况显著优于对照组，说明采用临床护理路径可以有效地改善脑出血患者的术后心理状态，这可能归因于该模式更多地关注患者的心理需求。通过临床护理路径干预和传统护理干预后，两组患者的NIHSS 评分和HAMA评分均显著降低，FMA评分、Barthel指数和护理满意度得分均显著升高，观察组的变化显著优于对照组，提示临床护理路径的干预更有利于患者术后神经功能的恢复，缓解患者的不良心理情绪以及增强患者的术后日常活动能力。

综上所述，临床护理路径的干预对脑出血患者术后神经、肢体及心理功能的恢复有着显著的改善，对术后的生活和良好预后有明显的促进作用。