赵梓 李寅

1南阳医学高等专科学校第一附属医院重症医学科，南阳 473000；2南阳医学高等专科学校，南阳 473000

脑卒中后发生吞咽障碍的概率为30%～50%［1］。吞咽障碍患者主要表现为吞咽时咽下困难、饮水呛咳等，影响摄食及营养吸收，不利于脑卒中患者病情恢复。因此，临床促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复在改善疾病预后中意义重大。临床针对脑卒中后吞咽障碍患者通常采用鼻饲饮食法进行营养摄入，但长期鼻饲可导致吞咽反射迟钝、胃蠕动减慢等，加之胃管摩擦、压迫，还可导致鼻咽部溃疡、胃黏膜损伤等，对患者健康造成严重威胁［2］。间歇性鼻饲是指进食前经口插入胃管，将药物、流质饮食经胃管注入胃内，进食结束后随即拔管，相比于传统留置胃管更有利于维持消化道正常生理结构［3］。为此，本文就间歇性鼻饲联合康复护理在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果展开研究，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选择2019年7月至2022年6月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的老年脑卒中后吞咽障碍患者86 例进行前瞻性研究，按随机数字表法分为两组，各43 例。对照组男23 例，女20 例，年龄60～76（67.49±3.12）岁；病程11～45 （26.10±6.54）d；脑卒中类型：出血性卒中9 例，缺血性卒中34 例；病变部位：脑干25 例，基底节区8 例，大脑皮质10 例；体质量指数21.2～29.3（24.48±1.15）kg/m2。观察组男21 例，女22 例，年龄61～80（67.88±3.64）岁；病程13～43（25.76±6.82）d；脑卒中类型：出血性卒中12 例，缺血性卒中31 例；病变部位：脑干24 例，基底节区11 例，大脑皮质8 例；体质量指数21.5～29.2（24.52±1.13）kg/m2。两组一般资料比较均无统计学意义（均P>0.05），有可比性。

本研究通过南阳医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会批准（2020JIP-1397）。患者及家属同意参与本次研究且签署同意书。

2.入选标准

（1）纳入标准：①符合《中国脑血管疾病分类2015》［4］中脑卒中诊断；②头颅CT/MRI检查显示脑部有出血或梗死病灶；③首次确诊，且处于康复期；④洼田饮水试验+吞咽造影检查（VFSS）确诊存在吞咽障碍。（2）排除标准：①完全无法吞咽；②既往有严重消化道疾病、呼吸系统疾病；③精神异常或有精神病史；④伴有恶性肿瘤；⑤临床资料不完整；⑥存在心、肝、肾等脏器功能障碍；⑦合并咽喉、食管胃部炎症和胃溃疡疾病。

3.方法

两组患者均实施吞咽功能康复护理。（1）基础训练：①指导患者进行舌尖抬高、伸缩、摆动等训练，尽量将舌头伸出，向前和两侧摆动，每个动作重复10 遍为1 组，每次2 组，每日2 次；②指导患者做低头、抬头、沉肩、提肩动作，每个动作重复10 遍为1 组，每次2 组，每日1 次；③指导患者尽量张大口，然后放松，将大小软硬合适的物品置于患者口中，保持咬肌紧张，并做咬肌按摩；④指导患者性叩齿、卷舌、鼓腮、空吞咽等动作，每个动作重复20次为1组，每次2 组，每日2 次。（2）下颌训练：①用手指刺激甲状软骨至下颌处皮肤，诱发吞咽反射，重复10 次。②指导患者张大口，保持5 min 后放松，之后再次张口，移动下颌至一侧，保持5 min后向另一侧移动，重复10次为1组，每日3组。

对照组在此基础上实施持续经鼻胃管置管鼻饲，具体如下：患者坐位，若患者无法坐立或者坐立困难，将床头抬高45º，体位取侧卧位或者仰卧位，润滑胃管，将胃管经鼻腔插入胃内，导管外端用医用胶带固定于鼻翼和颊部，根据患者的消化情况鼻饲流质饮食，每日注食4～5 次，食量200～300 ml/次，温度约30～40℃，指导患者进行吞咽动作，注食时间20～30 min/次，食物注入后使用温水注入，并用胶布于鼻翼两侧进行固定，保持原体位30 min后再变换体位。

观察组实施经口间歇胃管置管鼻饲，具体如下：鼻饲之前指导患者吞口水30 次，为留置间歇胃管做好准备，增强患者吞咽功能，其次患者取坐位或半卧位，选择质地柔软、直径较细的胃管经口插入胃内，当插入约10 cm 到咽喉部时，嘱患者做吞咽动作，确定胃管置入胃内后，先给予20 ml温水注入，再给予38～41℃的浓流食注入，注食量300～500 ml，以患者有饱腹感为标准，注入速度50 ml/min，注食后再给予适量温水注入，注食水完毕后于患者呼气末拔除胃管，让患者保持喂食姿势30 min。每日注食3 次，两餐之间注水1 次。用温开水将使用后的胃管冲洗干净，并用水浸泡30 min，最后晾干。随着患者吞咽功能的增强，以及进食量增加，可逐步减少间歇胃管次数。两组患者持续干预4周。

4.观察指标

（1）吞咽功能：于干预前和干预后应用洼田饮水试验［5］评估呛咳情况，患者端坐，给予1 杯30 ml 温水饮用，观察呛咳情况，共分为5 级（Ⅰ～Ⅴ），评级越高，吞咽功能越好；采用VFSS 评估两组患者吞咽情况，分别采用糊状、固体和液体餐钡，在治疗师指导下，于X 线机上观察患者吞咽不同阶段情况，包括口腔期（0～3 分）、咽喉期（0～3 分）和食管期（0～4 分），总分0～10 分，评分越高，吞咽障碍程度越轻。（2）营养状况：于干预前和干预后，抽取患者空腹静脉血5 ml，运用全自动血液细胞分析仪测定前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、血红蛋白（Hb）和血清白蛋白（ALB）水平。（3）神经功能和日常生活能力：于干预前和干预后采用美国国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）［6］评估两组患者神经功能，该量表共8个项目，42为满分，分数越高说明患者神经功能受损越严重；采用日常生活能力指数量表（ADL）［7］评估两组患者的日常生活能力，该量表共10个项目，100分为满分，分数与患者的生活质量呈正比。（4）并发症：观察两组患者干预过程中腹胀、食胃反流、吸入性肺炎等并发症发生情况。

5.统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.洼田饮水试验分级

干预前，两组洼田饮水试验分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组洼田饮水试验分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后洼田饮水试验分级对比（例）

2.VFSS评分

干预前，两组VFSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组VFSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后VFSS评分对比（分，± s）

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后VFSS评分对比（分，± s）

注：对照组实施持续经鼻胃管置管鼻饲，观察组实施经口间歇胃管置管鼻饲；VFSS为吞咽造影检查

组别对照组观察组t值P值例数43 43干预前3.73±0.69 3.62±0.75 0.71 0.481干预后7.02±1.13 8.78±0.96 7.87<0.001 t值16.29 27.78 P值<0.001<0.001

3.营养状况

干预前，PA、Hb、ALB、TRF 水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组PA、Hb、ALB、TRF 水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后营养状况对比（g/L，± s）

表3 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后营养状况对比（g/L，± s）

注：对照组实施持续经鼻胃管置管鼻饲，观察组实施经口间歇胃管置管鼻饲；PA 为前白蛋白，Hb 为血红蛋白，ALB 为血清白蛋白，TRF为转铁蛋白；与同组干预前比较，aP<0.05

组别PA Hb ALB TRF干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组（43例）0.21±0.06 0.32±0.08a 126.49±12.38 136.42±13.51a 28.34±4.37 33.07±5.41a 1.95±0.25 2.32±0.33a观察组（43例）0.23±0.07 0.38±0.09a 127.16±9.57 145.36±11.65a 28.60±3.85 37.62±4.46a 2.03±0.27 2.48±0.39a t值1.42 3.27 0.28 3.29 0.29 4.26 1.43 2.05 P值0.159 0.002 0.780 0.002 0.770<0.001 0.158 0.043

4.神经功能和日常生活能力

干预前，两组NIHSS、ADL评分相比，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

表4 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后神经功能和日常生活能力对比（分，± s）

表4 两组脑卒中后吞咽障碍患者干预前后神经功能和日常生活能力对比（分，± s）

注：对照组实施持续经鼻胃管置管鼻饲，观察组实施经口间歇胃管置管鼻饲；NIHSS为美国国家卫生研究院卒中量表，ADL为日常生活能力指数量表；与同组干预前比较，aP<0.05

组别对照组观察组t值P值例数43 43 NIHSS干预前30.10±2.22 30.08±2.24 0.04 0.967干预后24.26±1.78a 18.84±1.45a 15.48<0.001 ADL干预前42.46±4.25 43.11±4.46 0.69 0.491干预后61.54±5.05a 75.66±5.43a 12.49<0.001

5.并发症

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.03，P=0.008）。见表5。

表5 两组脑卒中后吞咽障碍患者并发症比较[例（%）]

讨论

脑卒中患者因脑部吞咽运动中枢及相关神经损伤，导致吞咽功能障碍，进而出现吞咽困难、呛咳等［8-9］。长期吞咽功能障碍可破坏机体水电解质平衡，导致营养不良，使机体抵抗力下降，从而增加感染风险，不利于患者预后［10-11］。当前尚无治疗脑卒中后吞咽障碍的特效方法，主要通过康复训练、理疗等改善吞咽相关肌肉功能，以促进吞咽功能恢复［12-13］。

鼻饲法是临床常用的营养支持方法，在吞咽障碍患者中广泛应用，但长期留置胃管存在较多不良影响，包括：①胃管长期压迫鼻、咽部及食管黏膜，易造成受压部位溃疡出血；②留置胃管期间，食管下段括约肌关闭不全，影响喉上抬，无法进行吞咽训练；③易造成反流，引起误吸、吸入性肺炎等［14-15］。本研究结果显示，干预后，观察组洼田饮水试验分级优于对照组，VFSS评分、PA、Hb、ALB、TRF水平均高于对照组，观察组NIHSS评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，提示间歇性鼻饲联合康复护理能有效改善老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况，利于提高神经功能以及日常生活能力。间歇性鼻饲根据患者需求，每日定时插管进行营养供给，胃管不留置，不会对鼻、咽腔及食管黏膜造成压迫，可避免长期留管造成的损伤，降低并发症风险［16-17］。间歇性鼻饲在进食结束后拔管，消化道保持正常生理结构，能够保证吞咽口腔期、咽喉期、食管期的完整性，为吞咽功能训练提供有利条件［18-20］。间歇性鼻饲插管时对吞咽相关肌群产生刺激，可间接诱发咽反射，利于改善口腔、咽喉部肌肉运动功能，减轻吞咽功能障碍［21-22］。间歇性鼻饲符合人体生理规律，既能保证营养供给，同时无须固定导管，可减少相关并发症，维持外在形象，维护患者自尊心［23-24］。在间歇性鼻饲基础上进行吞咽康复护理，针对患者口唇、颊部、咽喉、舌部、吞咽及食管肌群进行主被动训练，可促进吞咽反射的建立，有利于改善吞咽相关肌肉的运动协调性，促进吞咽功能恢复，提高患者神经功能［25-26］。间歇性鼻饲作为一种进食代偿手段，不仅可纠正无法自主进食患者营养不良状况，还可通过插管时对舌根的刺激，促使患者产生有效吞咽，实现尽早经口进食，有利于患者预后，促进日常生活能力的提高［27-28］。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明间歇性鼻饲联合康复护理能够降低并发症发生率，其原因在于间歇鼻饲进食结束后拔除胃管，解除对食管括约肌的刺激，利于减少吸入性肺炎以及胃食管反流发生，此外，间歇性鼻饲多次反复插管能促进肠胃蠕动，从而减少腹胀发生［29-30］。

综上所述，针对脑卒中后吞咽障碍患者施行间歇性鼻饲联合康复护理，能够促进吞咽功能恢复，改善营养状况的同时提高神经功能以及日常生活能力，安全可靠，值得临床推广应用。

作者贡献声明赵梓：研究设计、试验实施、试验评估和数据采集、撰写论文；李寅：审校、指导