唐雪珂 曲其志 许丹

聊城市第三人民医院CT室，聊城 252000

大脑血管分布广泛，一旦出现狭窄或堵塞则极易导致大脑出现循环障碍。动脉粥样硬化、急性动脉炎是脑循环障碍疾病的常见病因，均会致使大脑动脉出现狭窄、闭塞，从而诱发脑卒中等缺血性脑血管病，对我国居民的生命健康造成了巨大威胁［1-4］。临床上对血管狭窄的诊断不仅依赖于临床症状、实验室检查等，还需借助影像学检查进一步确认狭窄血管的位置、范围和性质。传统的影像学检查方法包括CT 血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）及数字减影血管造影（DSA）等，可以清晰显示血管病变部位及程度，但这些技术都是基于管腔成像，对于闭塞血管的判断仍存在不足之处，因此，动脉粥样硬化易与急性动脉炎相混淆。高分辨血管壁磁共振成像（MRI）在传统血管成像技术上进行了补充和优化，可以显示血管壁、血管腔及远近端周围结构来帮助判断斑块特性和狭窄性质，对后续治疗予以指导［5］。动脉粥样硬化是慢性炎症性疾病，病情进展缓慢，出现脑缺血性病理改变需要较长的时间，但急性动脉炎病情进展迅速，在发病早期就可能出现脑缺血性病理改变，因此，二者可能会因为部分病理差异而表现出不同的高分辨血管壁MRI 影像学特征。目前，关于高分辨血管壁MRI 在动脉粥样硬化和急性动脉炎中的的诊断相对少见，本研究应用高分辨血管壁MRI鉴别诊断动脉粥样硬化疾病和急性动脉炎，旨在探究高分辨血管壁MRI对二者的诊断价值。

资料与方法

1.一般资料

选择2020年10月至2022年10月期间在聊城市第三人民医院就诊的疑似动脉粥样硬化或急性动脉炎的患者资料。共纳入60例患者，男32例、女28例，年龄32～75岁，其中42 例为动脉粥样硬化，18 例为急性动脉炎，将动脉粥样硬化纳入粥样硬化组，将急性动脉炎纳入动脉炎组。（1）纳入标准：具备临床症状包括头晕、头痛、视力降低、肢体抽搐、四肢麻木无力、失语或言语不清等；从出现症状到入院不超过72 h，DSA 证实大脑中动脉狭窄；均接受高分辨血管壁MRI诊断；最终经确诊属于动脉粥样硬化或急性动脉炎；患者资料完整。（2）排除标准：合并烟雾病、心源性栓塞、脑出血等脑部病变；MRI检查禁忌证；对研究中使用的对比剂过敏；高分辨血管壁MRI成像质量不佳；接受过动脉介入手术、颅内动脉手术等；合并严重心肝肾相关疾病。研究符合《赫尔辛基宣言》。

2.方法

使用GE 3T MRI 系统，选择血管壁专用头颈联合线圈。具体扫描方法：静脉快速团注钆喷酸葡胺，注射剂量为0.2 ml/kg，注射速率约为2.6 ml/s，先行常规颅脑MRI 扫描，采用三维时间飞跃法（3D-TOF），按照3D TOF-MRA 结果，进行病变血管定位，评估高分辨血管壁MRI的扫描范围，再行高分辨血管壁MRI 扫描，扫描冠状位fs CUBE T1 加权成像（T1 weighted imaging，T1WI），矢状位T2 fs 2D ，矢状位T1 fs 2D，横轴位T2 fs 2D、T1 fs 2D 以及T2 FLAIR FS，横轴位DWI，冠状位TRICKS2.6，冠状位fs CUBE T1+C，矢状位T1 fs 2D+C。由至少2 位放射科医师评估扫描图像，意见不同时由上级医师评估，经讨论协商取得一致看法。

3.影像学判断

血管壁增厚方式：血管壁最大与最小厚度之间的比值≥2，偏心性增厚；血管壁最大与最小厚度之间的比值<2，向心性增厚。血管壁强化：根据TSE 序列T1WI增强前后扫描结果进行判断，分为明显强化和无明显强化，明显强化分为轻度强化、中度强化、重度强化［6］。深部微小侧支流空（DTFV）：根据TSE 序列T2 加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）扫描结果进行判断，大脑中动脉流空小血管≥3 条。大脑中动脉狭窄程度：按照狭窄率评估，狭窄率=（狭窄血管正常直径-狭窄血管最窄直径）/狭窄血管正常直径×100%，狭窄率0%～<30%为轻度狭窄，狭窄率30%～<70%为中度狭窄，狭窄率70%～100%为重度狭窄或闭塞。

4.统计学分析

所有数据使用SPSS 23.0 进行处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。绘制动脉粥样硬化或动脉炎受试者工作特征曲线（ROC），以曲线下面积（AUC）评估高分辨血管壁MRI 诊断效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者一般资料比较

两组患者年龄、高血压、高同型半胱氨酸血症比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 动脉粥样硬化和急性动脉炎患者一般资料比较

2.两组患者高分辨血管壁MRI特征比较

两组患者病变血管形态、T1WI/T2WI信号、病变血管范围、血管壁增厚方式、血管壁强化、DTFV 比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 动脉粥样硬化和急性动脉炎患者高分辨血管壁MRI影像特征比较[例（%）]

3.动脉粥样硬化、急性动脉炎的高分辨血管壁MRI 特征logistic回归分析

以疾病为因变量（动脉粥样硬化=1、急性动脉炎=0），以病变血管形态（梭形=0，基本正常=1）、T1WI/T2WI信号（等、高=0，中、低=1）、病变血管范围（弥漫性=0，多灶性=1）、血管壁增厚方式（向心性增厚=0，偏心性增厚=1）、血管壁强化（无强化=0，轻度强化=1，中度强化=2，重度强化=3）、DTFV（否=0，是=1）等高分辨血管壁MRI特征为协变量，经logistic回归分析显示多灶性病变、偏心性增厚均是动脉粥样硬化的危险因素（均P<0.05）。见表3。

表3 60例动脉粥样硬化或急性动脉炎患者的高分辨血管壁MRI特征logistic回归分析

4.高分辨血管壁MRI 特征联合诊断对动脉粥样硬化、急性动脉炎的鉴别诊断价值

以高分辨血管壁MRI 特征logistic 回归分析结果绘制ROC，多灶性病变联合偏心性增厚鉴别诊断动脉粥样硬化和急性动脉炎的AUC 为0.871，95%CI为0.759～0.944，约登指数为0.611，临界值为0.551，灵敏度、特异度分别为83.33%、77.78%，拟合优度检验P=0.998，模型预测效能良好。见图1。

图1 高分辨血管壁MRI鉴别诊断动脉粥样硬化、急性动脉炎的ROC

5.典型病例

动脉粥样硬化患者病例1，见图2；动脉粥样硬化患者病例2，见图3。急性动脉炎患者病例1，见图4；急性动脉炎患者病例2，见图5。

图2 动脉粥样硬化患者高分辨血管壁MRI影像资料。A：颅脑MRA 可见右侧颈内动脉交通段血流信号明显减弱；B：T1WI 平扫可见右侧颈内动脉交通段管壁偏心性增厚，管腔狭窄；C：T1WI强化可见右侧颈内动脉交通段管壁偏心性强化

图3 动脉粥样硬化患者高分辨血管壁MRI影像资料。A：颅脑MRA 可见左侧大脑中动脉主干显示欠佳，远端及分支明显稀疏，血流信号减弱；B：T1WI 平扫可见左侧大脑中动脉M1 段管壁偏心性增厚，管腔狭窄；C：T1WI 强化可见左侧大脑中动脉M1段管壁呈线样异常强化

图4 急性动脉炎患者高分辨血管壁MRI 影像资料。A：颅脑MRA 可见右侧大脑中动脉M1 段可见局限性管腔狭窄；B：T1WI平扫可见右侧大脑中动脉M1 段管壁增厚，管腔狭窄；C：T1WI强化可见右侧大脑中动脉M1段狭窄处管壁呈均匀环形强化

图5 急性动脉炎患者高分辨血管壁MRI 影像资料。A：颅脑MRA 可见右侧大脑中动脉M1 段纤细，自M2 段以远未见显影；B：T1WI 平扫可见右侧大脑中动脉M1 段管腔明显狭窄，管壁环形增厚，呈现轨道征，远段管壁增厚，分支稀疏；C：T1WI 强化可见右侧大脑中动脉M1段管壁呈环形强化

讨论

大脑血管的狭窄或闭塞极易引起脑供血不足，导致脑卒中等脑缺血类疾病发生，动脉粥样硬化、急性动脉炎作为常见的动脉疾病，均会导致缺血性临床表现，在我国的病死率居高不下［7-8］。动脉粥样硬化是进展类疾病，病程发展缓慢，急性动脉炎则病情发展迅速，较动脉粥样硬化更危急，临床常借助影像学检查辅助诊疗，但传统影像学在二者中的应用存在一定局限，单纯凭借病变血管的影像表现难以鉴别动脉粥样硬化和急性动脉炎，从而耽误最佳治疗时机。高分辨血管壁MRI 可以准确评估血管壁内部狭窄情况，在鉴别动脉粥样硬化和急性动脉炎上具有一定优势［9-10］。

本研究比较了两组患者的临床基本资料，发现相较于急性动脉炎患者，动脉粥样硬化患者多为中、老年人，常合并高血压和高同型半胱氨酸血症，且伴有家族史，急性动脉炎患者则多为青、中年人，且女性多发［11-12］。动脉粥样硬化多与慢性疾病相关，病情发展是多因素共同推动的，而动脉炎是感染导致的自身免疫性疾病，因此，动脉粥样硬化患者的合并症往往多于急性动脉炎患者，且年龄高于急性动脉炎患者［13-16］。Lu 等［17］探究了雌鼠与雄鼠的中性粒细胞特征，发现雌性小鼠主要以细胞捕获网摧毁病原体，而这种方式也是中性粒细胞的死亡方式，中性粒细胞是抵御感染的第一道防线，因此女性较多发急性动脉炎。

本研究动脉粥样硬化和急性动脉炎患者均进行高分辨血管壁MRI 检查，结果显示两组患者病变血管形态、T1WI/T2WI 信号、病变血管范围、血管壁增厚方式、血管壁强化、DTFV 等高分辨血管壁MRI 特征差异显著。动脉粥样硬化患者影像表现为病变血管形态基本正常、T1WI/T2WI 呈中低信号、多灶性病变、偏心性增厚、明显强化、存在DTFV等；急性动脉炎患者影像则表现为病变血管形态呈梭形、T1WI/T2WI 呈等高信号、弥漫性病变、向心性增厚、明显强化等。动脉粥样硬化病变原理是血管内形成斑块，管壁会增厚变硬，管腔会缩小，但血管整体形态基本正常，而急性动脉炎会通过炎症破坏血管，血管损伤后会出现反射性收缩，因此多呈梭形。动脉粥样硬化患者血管内多为脂质成分，人体内的脂肪的T1WI、T2WI 信号一般为高信号，但动脉粥样硬化患者血管内的脂质成分多为胆固醇类，该类物质缩短T1 弛豫时间，因此，T1WI、T2WI 均呈中低信号；急性动脉炎患者受累动脉壁增厚，炎症可能波及到血管外，因此，T1WI、T2WI 一般为中高信号，且有强化［18］。动脉粥样硬化患者多形成局灶性斑块，且为偏心性增厚，而急性动脉炎患者管壁多为弥漫性、均匀性增厚，呈向心性增厚，是二者明显的影像学特征差异。另外，王续等［19］提出DTFV 可以作为鉴别动脉粥样硬化和急性动脉炎的主要影像学特征。本研究也发现DTFV 仅见于动脉粥样硬化患者，暗示了DTFV更多地存在于血管因长期低灌注而发生损伤或有慢性缺血情况的患者身上。王勇胜等［20］报道高分辨血管壁MRI能够直接显示血管壁情况，在测量大脑中动脉血管狭窄率方面准确性较高。本研究发现两组患知者均多为中度狭窄或闭塞，但无统计学上的差异。进一步logistic 回归分析发现多灶性病变、偏心性增厚是动脉粥样硬化的危险因素，ROC结果显示多灶性病变、偏心性增厚鉴别诊断动脉粥样硬化、急性动脉炎的AUC 为0.871，以0.551 为临界值，其灵敏度、特异度分别为83.33%、77.78%，模型预测效能良好，是临床鉴别诊断动脉粥样硬化、急性动脉炎的有效方法。但研究局限于样本量，例数偏少，结果可能存在偏倚，拟在后期进行大样本、前瞻性研究来验证结果。

综上所述，高分辨血管壁MRI 可以鉴别诊断动脉粥样硬化和急性动脉炎，诊断价值较高，临床可以考虑将高分辨血管壁MRI作为动脉疾病主要影像学鉴别手段。