田小银 张光莉 王崇杰 谷瑞雪 李媛媛 李沁原 罗健 罗征秀

（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB）是一种累及各个年龄段的临床少见呼吸系统疾病，其特点为气道内形成局部或广泛橡胶状管型，导致气道部分或完全性阻塞，若不及时解除气道阻塞，可引起肺通气功能障碍，诱发呼吸困难，甚至致命性呼吸窘迫，后期可遗留肺不张、闭塞性支气管炎、支气管扩张等，对患儿肺功能及生活质量产生较大影响［1-4］。经支气管镜下取出或咳出物中见支气管塑型样物即可诊断［1，4］。支气管镜检查清除塑型物是治疗PB的重要手段。PB确切患病率尚缺乏流行病学证据，随着近年来支气管镜的广泛应用，PB 病例不断被发现，但由于PB 症状不典型，易引起误诊或漏诊，当塑型物及其分支堵塞气道后，可出现迅速加重的呼吸衰竭危及生命。此外，少数患儿可能反复形成塑型物，目前对PB患儿塑型物反复形成的探讨甚少，仅有个案报道认为合并气道高反应者可能易复发PB［5-6］。本研究回顾性分析我院107 例PB 患儿的临床特征，探讨塑型物反复发生的危险因素，以提高对该病的早期识别能力及诊治水平，改善患儿预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月—2022年7月于重庆医科大学附属儿童医院住院治疗的107 例PB 患儿的临床资料。纳入标准：（1）年龄1 月龄至18 岁，性别不限；（2）住院治疗的肺炎患儿；（3）支气管镜检查见气道部分或全部堵塞，取出分泌物呈“树枝样”塑型性改变。排除标准：（1）临床资料不完整者；（2）先天性心脏病者；（3）淋巴管回流异常者；（4）支气管异物吸入者。本研究获得重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会审批同意，批准号为（2022） 年伦审（研） 第（458）号。

1.2 资料收集

通过电子病历系统回顾性收集患儿临床资料，包括起病年龄、性别、住院时长、基础疾病、病程、临床症状及体征、实验室检查结果、影像学表现、支气管镜检查结果、诊治经过及转归等。通过电话及门诊、住院电子病历系统收集患儿随访及预后情况。

1.3 观察指标

根据塑型物发生次数将PB患儿分为单次PB组与复发性PB组。单次PB组：塑型物发生1次；复发性PB组：塑型物发生≥2次；总结两组的临床特征并分析反复发生塑型物的危险因素。

1.4 统计学分析

采用SPSS 27.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数及百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验；非正态分布的以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。取单因素分析中P＜0.05 的指标再行多因素logistic回归分析塑型物反复发生的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学及临床特征

共收集107 例PB 患儿，其中男性61 例（57.0%），女性46 例（43.0%），中位年龄5.0（2.5，7.9） 岁，＜1 岁6 例（5.6%），1～岁23 例（21.5%）， 3～岁37 例（34.6%）， ≥6 岁41 例（38.3%）。住院中位时间12（8，19）d。合并支气管哮喘14 例（13.1%），合并过敏性疾病史25 例（23.4%），肺血管畸形4例（3.7%），原发性纤毛运动障碍1例（0.9%）。

所有患儿均有咳嗽。发热96 例（89.7%），其中高热90例（84.1%），超高热6例（5.6%），平均热程11（7，15）d。气促73 例（68.2%），呼吸衰竭64 例（59.8%）。34 例（31.8%）合并肺外多脏器（≥2 个）功能损害，其中急性肝损伤27 例（25.2%），神经系统受累25例（23.3%），心血管系统损害18 例（16.8%），凝血功能障碍10 例（9.3%），急性肾损伤6例（5.6%）。

2.2 实验室检查

107 例患儿入院时均行外周血相关实验室检查，其中白细胞计数7.40（4.60，12.05）×109/L，18 例（16.8%）升高，19 例（17.8%）降低；血小板计数245.50 （172.00，340.00） ×109/L，5 例（4.7%）升高，12 例（11.2%）降低；贫血17 例（15.9%）；C 反应蛋白19.50（8.00，46.58）mg/L，53 例（49.5%） 升高；降钙素原0.48 （0.14，2.19）ng/mL，52 例（48.6%）升高。谷丙转氨酶24.70（16.88，41.73）U/L，升高27 例（25.2%）；血清白蛋白37.25 （28.30，42.03） g/L，29 例（27.1%） ＜30 g/L；乳酸脱氢酶405.70 （259.75，718.25） U/L， 39 例（36.4%） 升高； 38 例（35.5%）电解质紊乱；13例（12.1%）心肌标志物升高。D-二聚体2.17（0.79，4.22）mg/L。

2.3 影像学检查

107 例患儿均行胸部CT 检查，其中肺叶受累≥2个54例（50.5%），肺不张66例（61.7%），胸腔积液52例（48.6%），气胸11例（10.3%），纵隔气肿6例（5.6%），皮下积气4例（3.7%），心包积气2例（1.9%）。66例（61.7%）行气管三维重建，39例（59.1%）提示部分支气管未显影或堵塞。

2.4 病原学检测呼吸道病原检出情况

107例患儿均行呼吸道病原学检测，检测标本为鼻咽抽吸物和/或支气管肺泡灌洗液，若相关病毒、非典型病原体（polymerase chain reaction，PCR）阳性（≥103copies/mL）和/或抗原检测阳性，则考虑其感染［7］；细菌培养阳性需结合临床综合考虑感染或临床分离株。其中肺炎支原体感染47例（43.9%）；腺病毒感染28 例（26.2%），流感病毒感染17 例（15.9%），副流感病毒感染9 例（8.4%）；临床常见前3位细菌感染23例（21.5%），常见≥2种病原体混合感染30例（28.0%）。见表1。

表1 107例PB患儿临床常见呼吸道病原学检出情况

2.5 支气管镜检查及气道内塑型物取出术

107例患儿均行支气管镜检查及气道内塑型物取出术。初次镜检平均病程为（11±6）d，81 例（75.7%）患儿病程2周内完成支气管镜检查，并确诊PB。支气管镜下均可见气道黏膜充血、水肿、塑型物堵塞，其中22 例（20.6%）累及肺叶≥2 个，5 例（4.7%）累及全肺叶。71 例（66.4%）发生1次塑型物（单次PB组）；36例发生2次以上塑型物（复发性PB 组），其中18 例（33.6%）发生2 次塑型物，另18 例（16.8%）发生3 次及以上塑型物，均一次性取出塑型物，见图1。14 例（13.1%）塑型物行组织学检查，11 例提示纤维素性渗出及炎症细胞浸润，3例提示大量红细胞、纤维素性渗出及少量炎症细胞浸润，见图2。

图1 “树枝样”塑型物 A、B 均为支气管镜下取出的塑型物。

图2 塑型物病理结果 大量纤维素性渗出，伴中性粒细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润（苏木精-伊红染色，×100）。

2.6 塑型物反复发生的危险因素分析

单次PB组与复发性PB组患儿一般情况比较见表2。两组热程、并发肺外多脏器功能损害、谷丙转氨酶、血清白蛋白＜25 g/L、合并肺不张、镜下PB累及≥2个肺叶、首次取出塑型物后仍需有创通气比较差异有统计学意义（P＜0.05）。排除谷丙转氨酶（两组中位数均在正常参考值范围内）后，将其余指标纳入logistic 回归分析，发现镜下PB 累及≥2 个肺叶（OR=3.376，95%CI：1.044～10.919，P=0.042）、首次取出塑型物后仍需有创通气（OR=3.275，95%CI：1.086～9.880，P=0.035）、并发肺外多脏器功能损害（OR=2.906，95%CI：1.098～7.695，P=0.032）为PB 患儿塑型物反复发生的独立危险因素，见表3。

表2 单次组与复发组PB患儿临床特征比较

表3 PB患儿塑型物反复发生的危险因素logistic回归分析结果

2.7 治疗及转归

107 例患儿均行支气管镜检查及塑型物取出术，其中8 例（7.5%）行镜下冷冻治疗术。38 例（35.5%）入住儿童重症监护室治疗，时长为12（8，18）d。33 例（30.8%）予有创机械通气，通气时长10（7，14）d，其中25例（23.4%）取出塑型物后仍需有创通气。16例（15.0%）予无创通气治疗，通气时长4.5（2.0，9.3）d。7 例（6.5%）行胸腔闭式引流术，3 例（2.8%）行血液透析治疗。2例（1.9%）因体肺侧枝血管形成，行数字减影血管造影介入封堵术，其中1例治疗后仍反复咯血行肺叶切除术。

69 例（64.5%）患儿预后良好，肺部病变吸收，见图3。其中单次PB 组52 例（73.2%），复发性PB 组17 例（47.2%）。38 例（35.5%）患儿预后不良，其中单次PB 组19 例（26.8%），复发性PB组19 例（52.8%）；死亡4 例，其中单次PB 组1 例（1.4%），复发性PB 组3 例（8.3%）。随访3 个月，遗留支气管扩张12例，闭塞性支气管炎11例，肺不张10 例，闭塞性细支气管炎3 例，肺纤维化1例。

图3 PB患儿治疗前后胸部CT比较 治疗前，右肺中、下叶实变伴不张（A箭头处），气道重建示右中间支气管、中下叶支气管未显影（B、C箭头处）；治疗后，双肺病变基本吸收（D），气道重建未见异常（E、F）。

3 讨论

1902 年Beitmann 等［8］首次报道PB，并依据解剖位置及基础疾病对其进行分类，此后在成人和儿童病例中均有报道，但目前尚无明确发病率统计，学界普遍认为PB 是一种较少见的呼吸系统疾病，但随着诊疗技术不断提高，确诊报道例数逐渐增多。

PB 主要依据支气管镜下取出或咳出物中见支气管塑型物进行诊断，病因复杂，呼吸道感染、先天性心脏病及呼吸道变应性疾病是导致PB 的主要病因，PB 也可继发于囊性纤维化、淋巴管畸形等［9-11］。目前最常用的分类方法是1997 年由Seear等［9］提出的依据塑型物的病理组织学特点分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为炎症型，多为呼吸系统疾病引起，尤其是感染性疾病，病理切片可见大量炎症细胞浸润和纤维素性渗出；Ⅱ型为非细胞型，主要与先天性心脏病及淋巴管回流异常等相关，病理切片主要为黏蛋白，无或只有少量细胞浸润。本研究107 例PB 患儿均为Ⅰ型，既往国内病例报道也多为Ⅰ型PB［12-13］。目前国外学者病例报道大多为Ⅱ型PB［14-15］及少数由流感病毒感染所致Ⅰ型PB［16］，其中紫绀型先天性心脏病为最常见原因之一，绝大部分发生于紫绀型先天性心脏病姑息治疗术后，如Fontan术后［10］。

PB在各个年龄段均可发病，多见于2～12岁儿童［3］。本组107 例患儿中，中位年龄5 岁，其中3岁以上患儿78例（72.9%），与舒玲莉等［13］报道相符。本研究中PB 患儿主要临床表现为咳嗽（100%）、发热（89.7%）、气促（67.3%）、呼吸困难（59.8%），合并肺不张（61.7%）、胸腔积液（48.6%），CT气管重建可提示部分支气管未显影或堵塞，与既往报道［4］一致。外周血炎症指标无特异性改变，白细胞计数、C 反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶可正常或轻度升高。本研究PB 患儿主要由呼吸道感染引起，最常见病原体为肺炎支原体，其次为腺病毒、流感病毒，与既往报道［13，17-18］一致。多数PB患儿临床症状较重，病情进展快，临床上针对肺炎患儿，若出现持续高热伴气促、迅速加重的呼吸道梗阻、通气功能障碍、不易纠正的低氧血症，胸部CT 提示肺不张或胸腔积液，需高度警惕PB 的发生，应尽早实施支气管镜检查明确。

PB 的治疗关键是早诊断，抑制塑型物生成，及时取出内生异物，缓解气道梗阻，改善通气［19］。经支气管镜行气道内塑型物取出术，是PB 患儿治疗的重要措施，当钳取困难时，可行介入治疗如冷冻治疗术，同时，需配合支气管肺泡灌洗、针对病原学治疗、必要时辅助通气等措施，加强分泌物排出、减轻气道炎症，有助于解除呼吸道梗阻。多数PB患儿在经首次支气管镜清除塑型物后，病情可较快缓解。本研究36例（33.6%）患儿经第1次支气管镜取净塑型物后，临床症状/体征改善不明显，或复查影像学吸收不佳，气管镜证实再次发生塑型物，导致持续性气道阻塞。多因素logistic分析显示，镜下PB累及≥2个肺叶、首次取出塑型物后仍需有创通气、并发肺外多脏器功能损害为PB 患儿塑型物反复发生的独立危险因素。既往研究［18，20-21］显示，气道炎症是呼吸道感染发生PB的重要机制，大量炎性细胞浸润和炎症介质释放，导致气道黏膜充血水肿、上皮细胞损伤脱落，从而引起气道堵塞及炎性狭窄，同时，炎症介质如白细胞介素可使呼吸道上皮细胞内黏蛋白大量加速生成，而细胞外高水平的刺激物如ATP、组胺等可使呼吸道黏液分泌增加数百倍，造成气道内黏液高分泌状态；其次，重度炎症还可继发黏膜纤毛清除功能障碍［22］，使气道内大量脱落的细胞及黏液不能及时排出，从而导致内生塑型物的形成。部分PB 患儿因存在持续性或反复的呼吸道阻塞，导致难以纠正的低氧血症，可累及全身各个器官，导致其缺氧损伤，若合并多脏器功能损害时，如急性肝损伤、心血管系统损害、神经系统受累、凝血功能障碍、急性肾损伤等，则提示患儿气道炎症重，肺外多组织出现缺氧，需持续有创通气维持，从而形成恶性循环，阻碍气道炎症恢复，促进塑型物的再生成。同时，PB 的临床表现还取决于内生异物的生成速度及阻塞范围，既往研究［4］也表明，在肺炎支原体肺炎中，多肺叶受累是形成塑型物的独立危险因素。因此，结合本研究结果，对于镜下PB累及≥2个肺叶、首次取出塑型物后仍需有创通气、并发肺外多脏器功能损害的PB 患儿，提示气道炎症重，临床需高度关注，警惕塑型物反复生成可能，若病情缓解不佳或缓解后再次加重，需尽快再次行支气管镜检查。

经积极正规治疗，多数PB 患儿预后良好，本研究中少数患儿遗留后遗症（主要为呼吸系统），最常见为支气管扩张、闭塞性支气管炎、肺不张，极少数患儿可能出现无法缓解的呼吸窘迫，进而多脏器功能衰竭而最终死亡。本研究死亡4例，均与患儿合并严重基础病、合并多脏器功能衰竭等因素有关。

综上所述，对持续高热伴气促、呼吸衰竭，合并肺不张或胸腔积液的肺炎患儿，需高度警惕PB可能。支气管镜下PB累及≥2个肺叶、首次取出塑型物后仍需有创通气、并发肺外多脏器功能损害可能是PB患儿塑型物反复发生的危险因素。

本研究是目前单中心报道样本量最大的分析PB临床特征的研究，且首次分析了PB患儿塑型物反复发生的危险因素。但本研究为回顾性分析，病例数量及临床资料有限，可能导致相关研究结果局限，代表性不够，今后还需多中心、前瞻性研究进一步深入探讨，以期为PB 的临床诊疗提供更多的循证医学依据，改善患儿预后，提高生活质量。