张 勇，游卫华，李 昌，葛辉梅，魏慧文

广东医科大学附属茂名石化医院心内科，广东 茂名 525000

心房纤颤（房颤）是一种常见的心律失常类型，发病率约占心律失常病例总数的1/3 以上，该疾病主要表现为心房快速无序的颤动或无效收缩，不仅可引发患者出现心率加快、心悸、乏力等症状，还易诱发脑栓塞、血栓栓塞等并发症，威胁患者生命安全［1-2］。其致病因素尚未完全明确，且尚无药物能根治［3］。近20 年来，导管消融术在临床上得到了广泛的应用，但是，对长程持续性房颤患者采用导管消融术治疗，术后的复发率仍较高，故患者需行2 次或多次消融［4］。基于此，本研究旨在探讨房颤导管消融（射频/冷冻）及药物治疗房颤患者的效果及对相关指标的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2020 年6 月广东医科大学附属茂名石化医院心内科收治的100 例房颤患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组各50例。观察组：男29 例，女21 例；年龄45～75 岁，平均年龄（58.03±5.31）岁；病程1～48 h，平均病程（23.19±4.08）h；房颤类型为阵发性房颤20例，持续性房颤30例。对照组：男27 例，女23 例；年龄41～77 岁，平均年龄（57.97±5.27）岁；病程2～48 h，平均病程（23.22±4.05）h；房颤类型为阵发性房颤22 例，持续性房颤28 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。纳入标准：（1）经诊断，两组患者均经入院24 h 内心电图（ECG）检查及动态心电图证实，符合房颤诊断标准要求，即满足以下3 个条件。①ECG 检查可见患者RR 间期不等。②ECG 检查可见V1导联，心房电活动规律，但未显示明显P 波。③心房2 次电活动之间的时限＜200 ms。（2）既往未行药物治疗及导管消融治疗。（3）自愿加入本研究。排除标准：（1）永久性房颤。（2）合并存在急性期脑梗死、脑出血等严重脑血管疾病。（3）合并存在严重的心脏瓣膜病变。（4）存在严重凝血功能障碍及出血性疾病。（5）存在抗心律失常药物过敏史及导管消融禁忌证。

1.2 方法

对照组接受抗心律失常药物保守治疗。采用CHA2DS2-VASc评分系统对房颤患者血栓形成和卒中的危险因子进行评估［5］。评估内容包含性别、年龄、合并基础疾病、卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓—栓塞形成等。其中，女性计1 分，年龄65～74 岁计1 分，年龄＞75岁计2 分，糖尿病计1 分，高血压计1 分，血管疾病计1分，充血性心衰/左室心功能不全计1分，卒中/TIA/血栓—栓塞形成计2 分，总计9 分。根据CHA2DS2-VASc 评分［6］结果选取合适的抗凝方案对患者进行治疗。若患者CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，则给予口服抗凝治疗，治疗期间，根据国际标准化比率（INR）值，对用药剂量进行合理控制。将INR 值维持在2.0～3.0，若患者存在1 个临床相关的非主要危险因素或CHA2DS2-VASc 评分为1 分，则推荐口服抗凝治疗，也可口服75～325 mg/d 阿司匹林进行治疗；若患者不存在临床相关的非主要危险因素或CHA2DS2-VAS 评分为0 分，仅给予口服75～325 mg/d 阿司匹林进行治疗。

观察组接受导管消融治疗。治疗前，采用欧洲心律协会（EHRA）分类法［7］评估患者早期相关危险因素。若患者无法进行日常生活，症状失能，判定为Ⅳ级；若患者日常生活受到严重影响，且症状严重，判定为Ⅲ级；若患者日常活动未受到明显限制，且症状轻微，判定为Ⅱ级；若患者无症状，判定为Ⅰ级。若患者房颤发作时间在48 h内，先对其进行全身肝素化治疗，然后，进行心律转复。若患者房颤发作时间超过48 h或发作时间不明确，在心律转复治疗前，对其进行食管心脏超声检查，判定心脏内是否有血栓形成，且心律转复治疗前还需进行3周抗凝治疗。完成上述基础治疗后，给患者进行凝血功能、甲状腺功能、心脏彩超等检查，以明确房颤病因，为后续针对性治疗做好准备。在患者治疗期间，还需做好其随诊工作，以便对其病情变化及时了解，并根据患者病情变化采取合理的治疗方案，必要时，做ECG监测，决定是否行导管消融治疗。导管消融治疗包含冷冻消融和射频消融。（1）冷冻消融。在超声三维标测系统指导下，将导管置于左上肺静脉开口和前庭区，然后将球囊推进导管中并充气，待球囊完全贴靠导管后，在球囊中充盈液氮进行冷冻消融，形成左上肺静脉点隔离，并按照相同的操作方法对左下肺静脉、右上肺静脉及右下肺静脉进行分别隔离。若术中选择性肺静脉造影发现存在左中肺静脉或右中肺静脉，先用导管对这些肺静脉进行检测，明确其有无电位传出。若有电位传出，并按照上述操作方法对其进行隔离。在右侧肺静脉冷冻消融过程中，因上腔静脉持续起搏会带动膈神经，导致膈肌收缩。若术中发现膈肌收缩减弱，需立即终止消融，其余终止冷冻消融的依据为左房—肺静脉电隔离。一般情况下，冷冻2～4 次可促进左房—肺静脉电隔离。另外，在冷冻消融后30 min，还需复测患者肺静脉电位，观测其心律情况。若患者为阵发性房颤，行频率为200～300 ms 的Burst 电刺激后不诱发出房颤。若患者为持续性房颤，行冷冻消融后，未恢复窦性心律者可采用170 J同步直流电对其进行复率，可促进其窦性心律维持。（2）射频消融。若患者经冷冻消融治疗后，不能达到手术终点（左房—肺静脉电隔离），需标测其肺静脉的环肺静脉—肺静脉前庭基质，并根据基质标测行前庭扩大消融术，电位传出处应用冷盐水灌注导管行射频消融补点。若冷冻消融治疗期间发现患者合并存在心房扑动、室上性心动过速等其他心律失常，需同时行射频消融术治疗。术后，为患者提供心电监护，并指导其口服抗凝药物至少3 个月。若患者为持续性房颤，术后还需口服抗心律失常药物3个月。

1.3 观察指标与疗效判定

比较两组患者房颤发生率、血浆中脑钠肽浓度、窦性心律维持率，分别于治疗6个月、12个月进行随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者房颤发生情况

观察组房颤发生率为4.0%，显著低于对照组的22.0%，差异有统计学意义（χ2=3.259，P＜0.05）。

2.2 两组患者血浆中脑钠肽浓度情况

观察组血浆中脑钠肽浓度为（99.86±13.58）pg/mL，显著低于对照组的（659.46±50.84）pg/mL，差异有统计学意义（t=15.667，P＜0.05）。

2.3 两组患者6个月、12个月窦性心律维持情况

观察组6 个月、12 个月窦性心律维持率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者6个月、12个月窦性心律维持情况 例（%）

3 讨论

房颤是由心房电流乱颤引起的心律失常，这主要表现为心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波，可达到400～600 次/min，因此，房颤听诊时，会听到心律不齐、心音强弱不等。因房颤会导致心房颤动、心室节律极不规则，从而引发心率不规则以及明显的心悸、乏力等症状。另外，若房颤长时间持续，还易减少心脏搏出量，从而易导致心脏功能毁损，并且还会增加血栓栓塞的发生风险。因为发生房颤时，心房内已经丧失有效的舒张和收缩，易导致心房内的血流湍流，从而易引发附壁血栓发生，附壁血栓一旦脱落，就易引发脑栓塞或全身的血栓栓塞等并发症，从而威胁患者生命安全。

为降低房颤患者并发症发生率，临床应尽早采取有效技术对患者病情进行诊断。若12导联心电图诊断结果显示患者房颤持续的时间足够长或持续30 s以上，均可诊断为房颤。还可采用对心率的考量计算方法评估患者是否发生房颤，10 s 内心室搏动间距（RR）间期数量的6 倍为心率值。无症状性房颤患者的房颤症状并不典型，大部分患者未表现出房颤症状，也有部分患者以TIA、缺血性休克等为首发症状，对于这种类型的患者，主要依靠偶然的ECG表现或体检结果进行诊断。另外，早期房颤一般可自行终止［8］。房颤分为初发性房颤、慢性持续性房颤、永久性房颤、阵发性房颤、持续性房颤等多种类型，可根据房颤持续时间、发作频率鉴别各种房颤，在上述5 种房颤中，慢性持续性房颤的房颤持续时间相对较长［9］。慢性持续性房颤持续时间较长的原因主要为患者心脏结构重塑，导致肌束纤维母细胞异常分化或增殖，从而致使其肌束结构无法与电信号传导匹配，且肌束纤维母细胞会成为肌纤维母细胞，促进结缔组织纤维化或沉积，从而导致房颤持续存在。在房颤发生初期，心房肌细胞有效不应期会缩短，直至窦性心律恢复后，心房肌细胞有效不应期才会恢复正常［10］。从分子学角度来说，导致心房肌细胞不应期缩短的主要原因为心房肌细胞离子内流的增加及L 型钙离子内流降低。其中，L 型钙离子内流降低会导致肌纤维力学改变和细胞内释放异常钙离子，从而对心房收缩功能产生不良影响。孤立性房颤的形成机制除炎症反应外，纤维化也起到一定作用。另外，Brugada 综合征、QT 间期综合征、遗传因素也是引发房颤发生的重要机制，如不少遗传性心脏病综合征患者均易发生房颤，说明房颤存在一定的遗传倾向，这也是房颤多发于存在遗传性心脏病人群的主要原因［11-13］。对于存在显著症状的房颤患者而言，在行导管消融术前，需要全面考虑多种不良因素对患者治疗效果产生的影响，首先要明确患者房颤类型、心房大小、有无心房疾病、潜在心血管疾病及各类疾病严重程度等情况。采用食道内超声明确左房附壁血栓情况，手术前口服3 周抗凝药物，降低房颤手术的并发症发生率。行房颤手术前，评估心脏功能并停口服抗凝药物1 d，术后继续口服抗凝药物4 周。根据能源方式的不同，导管消融术可分为冷冻消融、射频消融、高密度聚焦超声3 种类型。其中，导管射频消融及导管冷冻消融为医院目前较为成熟的房颤手术消融技术，这两种术式不仅能够促进房颤患者窦性心律恢复，还能降低手术对其脑部血管造成的损伤，从而降低其术后血管栓塞性疾病、卒中等并发症发生率。本研究结果显示，观察组房颤发生率显著低于对照组，观察组血浆中脑钠肽浓度显著低于对照组，观察组窦性心律维持率（6个月）、窦性心律维持率（12个月）均高于对照组。

综上所述，针对房颤患者，采用导管消融（射频/冷冻）治疗与药物保守治疗相比，能够获得更好的治疗效果。