王磊 袁义强 强黄琼 马心超 刘荣 梁占涛 季帅 黄奥飞

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗中高危主动脉瓣畸形的常用方法[1，2]。该手术主要适用于因主动脉瓣重度狭窄或主动脉瓣关闭不全的高龄、高危及存在外科手术禁忌的患者。随着医疗技术的不断提高和手术器械、评估手段的创新，TAVR 的安全性不断提高，术后出现心绞痛、冠状动脉阻塞、心肌梗死、心血管死亡等并发症的概率越来越小。其适应证可能会扩展至低龄、低危的患者[3，4]。二叶式主动脉瓣（BAV）是一种较为常见的先天性主动脉瓣畸形，患者会出现瓣叶不对称、瓣膜形状不规则增厚等现象，进而导致主动脉瓣关闭不全或狭窄[5～7]。基于BAV 狭窄在人体解剖学结构中的特殊性，行TAVR 时易出现瓣周漏等并发症，较长一段时间BAV 被认为是TAVR 的相对禁忌证。随着医疗技术的不断发展，TAVR 在BAV 中的应用也随之成熟。为此我院尝试开展此研究旨在分析TAVR 治疗BAV、三叶式主动脉瓣（TAV）重度狭窄的效果，探讨其对患者心功能及血流动力学指标的影响，为TAVR 治疗技术的推广提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2020 年4 月～2022 年6月收治的92 例重度主动脉狭窄患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均行TAVR 术，且均进行超声心动图检查。根据患者的瓣叶形态将患者分为TAV 组及BAV 组，各46 例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①患者均符合《2020 ACC/AHA 心脏瓣膜病管理指南》[8]诊断标准；②临床表现存在呼吸困难、晕厥、心绞痛等重度主动脉狭窄特征，且NYHA心功能分级Ⅱ级或以上；③具有TAVR 术的手术指征，不存在手术及麻醉药物禁忌证。排除标准：①前1 个月内发生过心梗等较为严重的心脏疾病；②接受过重大心脏手术；③存在左心室内血栓及流出道梗阻，心功能不全；④预期生存期小于1 年的患者。

1.2 方法术前为患者进行CT 血管成像、超声心电图等检查，术前充分讨论手术可行性和手术策略，随后进行TAVR 手术：在为患者进行全身麻醉的情况下选择经股动脉将Amplatzer L 造影导管顺着Terumo 直头超滑导丝跨过主动脉瓣后进入左心室，随即交换为猪尾巴造影导管后，将预塑性的Lunderquist 导丝送入左心室，在此期间观察记录左心室内和主动脉的压力，根据术前检查、术中造影和超声心电图检查结果决定是否进行球囊预扩张。将猪尾巴造影导管置于主动脉窦最低点后回撤输送鞘并释放自膨胀式瓣膜，若有必要，可同时进行心室起搏，按照瓣膜释放后的瓣周漏程度判断是否进行球囊后扩张。术后将患者转入监护病房进行监测照护，留置临时起搏器至少2 天，观察患者术后的反应。

1.3 观察指标比较两组患者治疗前后的心功能指标，包括左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期容积（LVESV）。术后对两组患者行超声心动图监测血流动力学指标，比较患者的术后平均瓣膜压差（PGmean）、较术前PGmean 下降值、伴随主动脉瓣及二尖瓣反流中量及以上发生率，并对比患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法本研究涉及的数据采用SPSS 22.0软件进行处理，采用t检验对患者的平均年龄、BMI指数、各项心功能指标及血流动力学指标进行分析，以表示；采用卡方检验对性别、各疾病史例数等计数资料进行统计学分析，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比较治疗后两组患者的LVEDV 和LVESV 水平均降低，LVEF 水平升高，且BAV 组患者LVEDV 和LVESV水平低于对照组，LVEF 水平高于TAV 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比较（）

表2 两组患者的LVEDV、LVEF、LVESV 水平比较（）

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 两组患者血流动力学指标比较BAV 组患者的PGmean 值较TAV 组高，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组患者较术前PGmean 下降值、伴随主动脉瓣及二尖瓣反流中量及以上发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较（）

表3 两组患者血流动力学指标比较（）

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较两组患者术后冠状动脉堵塞、心肌梗死、卒中、永久性起搏器植入等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

BAV 重度狭窄是一种伴有瓣叶增厚、瓣叶黏液样改变、瓣叶形态异常等病理改变的疾病，大多数情况下患者在出生时就伴有主动脉瓣狭窄的现象[9～12]。由于瓣叶的结构发生异常，不断受到血流的冲击，极易引发左心室的血液流出道发生狭窄，从而导致左心室壁肥厚或引起心肌缺血[13～15]。待到病程后期时，左心室的舒张和收缩受到影响，会造成功能性紊乱，导致二尖瓣反流，使左、右心室的压力超出原本负荷，最终发展至心衰，人体冠状动脉和正常体循环血液灌注因瓣膜狭窄的原因而减少，致使患者出现心肌缺血、心绞痛的临床症状，威胁患者的生命安全[16]。

本研究显示，治疗后两组患者心功能指标均显著改善，且BAV 组LVEDV、LVESV 显著低于TAV组，LVEF 显著高于TAV 组。BAV 重度狭窄的患者心功能情况较TAV 重度狭窄患者来说改善更明显；观察两组患者术后的血流动力学指标发现，BAV 组患者的PGmean 值显著高于TAV 组；两组患者术后卒中、永久性起搏器植入、NYHA 心功能分级Ⅲ/Ⅳ、全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡等并发症的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。通过以上3 组数据的对比后发现，TAVR 对BAV、TAV 重度狭窄患者的临床情况、心功能及血流动力学指标等均有改善，且对BAV 组患者的改善情况较TAV 组明显，说明TAVR 用于BAV、TAV 重度狭窄患者的治疗，可改善患者的心功能，提高患者的生活质量，且对于BAV 重度狭窄患者的治疗效果和安全性更好。TAVR 术是近年来才开始广泛应用于治疗BAV 重度狭窄患者的方式，应用TAVR 术治疗BAV 重度狭窄患者的人数在主动脉瓣治疗中占据近一半的比例，与传统的外科开胸手术相比，该术式更容易让患者接受。相关研究表明[17]，约30%的患者因BAV 重度狭窄手术存在风险高、伴随禁忌证、心理压力大等无法接受传统的外科开胸手术，而TAVR 无需开胸、创伤小，能被大部分患者接受。

由于是经股动脉途径行TAVR 术，医生应在入路条件好的一侧开始手术，另一方面由于引导鞘管进入人体的部分较长，在手术过程中要注意固定引导鞘管并保持与股动脉走行平行，以保证手术的顺利进行[18]。通过本次研究总结TAVR 术存在以下优点：一方面，TAVR 经股动脉送入介入导管，送入途径较为顺畅，可以将人工心脏瓣膜快速输送至主动脉区，从而恢复人体的瓣膜功能[19]；另一方面，股动脉直径较为粗大，能够引导较大鞘管直接到达主动脉瓣附近，能把没有完全释放的自膨胀瓣膜顺利拉进引导鞘管，完成瓣膜的回收，且在此过程中易于控制，能够及时察觉和处理出血，不容易损伤血管[20]。

综上所述，TAVR 对治疗BAV、TAV 重度狭窄的患者具有一定优势，为临床治疗BAV、TAV 提供参考。