何宗运 陈 哲 陶海兵

人们在日常生活与生产过程中有时会发生肢体皮肤组织大面积缺损，多需进行皮瓣覆盖。由于股前外侧皮瓣的血管蒂长、血运丰富、设计灵活及皮瓣可切取面积大等优点，被称为万能皮瓣，广泛用于临床肢体创面的修复重建，但也存在局限性，即因切取皮瓣的面积较大，供区经常难以闭合[1]。断层皮片移植修复术是一种传统的修复方法，额外增加了手术供区，且修复后的远期效果不佳[2]。本研究探讨接力皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区创面的效果。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选取我院2019年1月至2020年12月收治的股前外侧穿支皮瓣供区创面患者60例，均为小腿及足部软组织缺损伴肌腱损伤。患者均签署知情同意书。按随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各30例。

1.2 手术方法 两组患者均行下肢原发创面修复方法：取仰卧位，在全身麻醉或腰硬联合麻醉下，使用气囊止血带行彻底清创，用软皮尺精确测量缺损面积，过氧化氢-生理盐水反复冲洗，直至清除彻底。探测受区血管血运情况，若血运良好，游离、离断血管近端，结扎血管远端，并观察近端血管出血情况；依据组织缺损面积大小、血管蒂的长度，设计需切取的游离股前外侧穿支皮瓣的形状和面积。由于患者皮瓣大小在13 cm左右，保留两条穿支，之后显微镜下将其与原发创面血管进行吻合。

1.2.1 对照组 根据情况进行减张缝合或皮肤移植术。① 减张缝合：创面清创消毒后进行缝合，皮肤进出针位置应与创面边缘相距2～2.5 cm，针距3～4 cm，缝合筋膜稍宽于皮肤，使其可承受更多的切口张力。② 皮肤移植术：术者需评估患者损伤情况，若可行一期植皮闭创，根据缺损形状与面积用滚轴刀在股前内侧取厚皮片，裁剪合适后移植覆盖于创面。

1.2.2 观察组 采取接力皮瓣修复：选取患者大腿内侧皮肤组织，术前用彩超探测穿支位置，以该处的皮瓣为中心点，以股内侧肌、股直肌、缝匠肌构成的三角间隙为基础设计皮瓣。接力皮瓣切取步骤如下：沿股前外侧穿支皮瓣供区创缘向内掀起皮瓣，使皮瓣内的穿支血管暴露，调整皮瓣位置及方向，沿穿支外侧缘纵行切开阔筋膜，分离骨内侧肌、股直肌、缝匠肌的间隙，逐步显露穿支血管深部走行。向内侧牵开骨内侧肌，结扎沿途肌支，逆向分离穿支血管蒂至其发出平面后确定来源，切开皮瓣皮肤、皮下组织，再完全掀开皮瓣，确定皮瓣血运正常后将皮瓣移位，修复股前外侧的皮瓣缺损区。接力皮瓣依据股前内侧血管实际的走行和位置，设计为斜行、纵行、横行切取；具体范围：9 cm×4 cm至11 cm×6 cm，接力皮瓣旋转弧度为90～180°。股前内侧接力穿支皮瓣无需吻合神经及血管，无张力切口直接闭合，术后留置负压引流管。

1.3 观察指标 两组术后6、12个月肌力等级与下肢运动功能，术后6个月皮肤感觉异常率，以及患者满意度评分、创面愈合程度、并发症发生情况。

1.4 评定标准

1.4.1 肌力 采用肌力分级标准进行判定，根据病情需要检查每个肌肉。0级：完全瘫痪，不见肌肉收缩；1级：见肌肉收缩；2级：肢体可以水平移动；3级：可以抬高肢体，但不能对抗阻力；4级：比正常肌力略差；5级：肌力恢复正常[3]。

1.4.2 皮肤感觉测定 依据《骨科临床诊断学》[4]中相关内容对供区皮肤感觉区域进行划分并测定，注意比较测试时与对侧相应皮肤感觉。① 痛觉：用大头针的针尖均匀轻刺；② 触觉：用棉签轻碰；③ 温度觉：用盛有0～50 ℃或5～10 ℃水的试管交替测试。感觉以患者的反应快而准确为基准。

1.4.3 下肢运动功能 采用简化Fugl-Meyer下肢运动功能量表（FMA-LE）判定患者下肢运动功能，共34分，分值越低表示患者运动功能恢复越好[5]。

1.4.4 患者满意度 采用我科自制的患者满意度统计表，若患者对皮瓣成活效果满意，伤口愈合好，对医务人员认可程度高，共计10分，分值越高表示患者满意度越高。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料行秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（表1） 两组患者基本情况比较，差异均无统计学意义。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术后不同时间肌力分布（表2） 术后6个月两组肌力等级分布比较，差异无统计学意义（Z= 1.57，P＞0.05）；术后12个月观察组肌力等级优于对照组，差异有统计学意义（Z= 2.03，P＜0.05）。

表2 两组术后不同时间肌力分布 [例（%）]

2.3 两组术后6个月皮肤感觉异常率 对照组皮肤感觉异常率23.3%（7/30），其中轻触觉、痛觉、压觉异常各2例，温度觉异常1例；观察组皮肤感觉异常率3.3%（2/30），其中痛觉异常、温度觉异常各1例。两组术后6个月皮肤感觉异常率比较，差异无统计学意义（χ2= 2.09，P＞0.05）。

2.4 两组FMA-LE评分、患者满意度评分、创面愈合程度比较（表3） 术后6个月两组FMA-LE评分比较，差异无统计学意义；术后12个月观察组FMA-LE评分、患者满意度评分、创面愈合程度优于对照组，差异均有统计学意义。

表3 两组FMA-LE评分、患者满意度评分、创面愈合程度比较 （）

表3 两组FMA-LE评分、患者满意度评分、创面愈合程度比较 （）

组 别例数FMA-LE评分患者满意度评分创面愈合程度（%）术后6个月术后12个月观察组3023.7±3.7 9.1±1.68.6±0.789.6±4.3对照组3024.4±3.314.5±3.27.1±1.485.0±5.9 t，P0.77，＞0.058.27，＜0.015.25，＜0.013.45，＜0.01

2.5 两组术后并发症比较 观察组发生并发症2例（6.7%），其中股前外侧感觉麻痹、皮肤色素沉着/瘢痕1例；对照组发生并发症8例（26.7%），其中股前外侧感觉麻痹、皮肤色素沉着/瘢痕各3例，股四头肌功能受限2例。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 4.32，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着微创、显微镜及影像学技术的不断发展，股前外侧游离皮瓣修复治疗肢体大面积缺损得到广泛应用。白杰等[6]提出，将皮瓣移植术用于软组织修复中能够取得较好效果。股前外侧穿支皮瓣有很多优势，若皮瓣切取面积较大或形状较复杂，皮瓣供区不能直接闭合，需要植皮或减张缝合，以修复供区创面。利用植皮或减张缝合对供区进行修复有诸多的弊端，如手术部位多、植皮供区会造成新的伤口，且植皮修复后的创面皮肤较薄，不耐磨损，部分患者创面感觉异常[7]。减张缝合患者由于皮肤缝合过紧，会使股前外侧穿支皮瓣供区的瘢痕严重增生，严重者影响肌力，难以恢复理想的肢体功能。作为接力皮瓣，对皮瓣供区创面应满足两个条件：操作简单、快速且安全，常在半小时内完成，需保障切取的皮瓣有可靠的血运，这样皮瓣成活率高；接力供区能够直接缝合，需避免再次植皮的风险。

本研究选取股前内侧肌穿支皮瓣有解剖血管丰富、恒定的特点，且皮瓣血管蒂长，切取的范围大，术后也不会影响美观性；再者股内侧肤色均匀，与股前外侧皮肤颜色没有较大的区别，且修复后不臃肿，可以形成带感觉的皮瓣；大腿内侧的皮肤松弛，供瓣区能够直接缝合，不会影响膝关节活动，患者术后通过积极锻炼有利于下肢肌力快速恢复。本文结果显示，术后12个月观察组肌力等级、FMA-LE评分、创面愈合程度均优于对照组。对照组所用皮肤移植或减张缝合，存在一些不足：① 植皮成活需要较长的时间，易延误患者锻炼时间，继而影响肢体功能恢复。② 植皮区感觉丧失，且随着时间的延长，由于皮瓣较薄，不耐摩擦，可影响植皮区的功能。股前区的皮肤血供来源丰富，可由股前外侧、内侧系统供应，两者之间的血管吻合较丰富。观察组采用股前内侧穿支皮瓣对股前外侧区穿支皮瓣进行补救，取得良好效果，术中发现股前内侧区供区皮瓣的血供来源于股深动脉、股动脉、旋股外侧动脉主干等处，穿支均恒定可靠，与高秋芳等[8]报道一致。接力皮瓣修复有以下优势：① 相比于植皮，解剖更恒定，血供来源可靠；② 取皮瓣的部位隐蔽，不会对美观性造成较大影响；③ 皮肤颜色与股前外侧皮肤较接近、厚度适中，且供区与受区位于同一肢体的邻近部位，能够降低对机体的伤害性；④ 皮瓣穿支肌少且穿支血管分布于股直肌与股内侧肌间隙之间，便于医师切取或分离。本文结果显示，观察组患者满意度评分、并发症发生率均优于对照组。

综上所述，接力皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区创面，可提升患者下肢肌力和运动功能，降低皮肤感觉异常率和并发症发生率，提高创面愈合程度及患者满意度。