吕英楠 秦廷玉 王文战

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是一种常见的眼底病,以黄斑区视网膜神经上皮层浆液性脱离为特征,可伴有视网膜色素上皮(RPE)层脱离;多见于中青年男性[1]。荧光素眼底血管造影(FFA)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)可观察到RPE渗漏点及早期脉络膜血管高灌注,是诊断CSC的金标准[2]。CSC患者发病期的视力与视网膜下积液(SRF)高度及神经上皮层脱离宽度相关,SRF高度越高,神经上皮层脱离宽度越大,即神经上皮层脱离范围越大,其视力就越差[3-4]。SRF复发或持续存在会造成患者永久性的视力损害[5]。干眼是最常见的慢性眼表疾病,由多种因素引起眼表微环境失衡,其主要致病机制包括泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎症与损伤以及神经感觉异常等[6-7]。CSC患者大多合并干眼,对患者的视功能和眼部的舒适度影响很大。因此,本研究测定CSC患者的SRF高度、神经上皮层脱离宽度及泪液分泌试验(SⅠt)或泪膜破裂时间(BUT),并进行统计学分析,以探讨CSC患者SRF和干眼严重程度的相关性,为CSC患者的眼部联合诊治提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2022年9月于郑州大学第一附属医院眼科就诊的CSC患者115例(115眼),其中男93例,女22例,年龄为25～49(35.33±6.62)岁。该研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则,参与研究的所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准: (1)首次就诊的CSC患者;(2)经过OCT和(或)FFA及ICGA检查确诊为CSC;(3)OCT黄斑区存在SRF。排除标准:(1)有葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变等可引起黄斑部神经上皮浆液性脱离的其他疾病;(2)合并玻璃膜疣、年龄相关性黄斑变性等其他黄斑疾病患者;(3)合并白内障等严重屈光介质混浊,无法获取眼底清晰图像者;(4)有鼻泪道阻塞、进行过角膜屈光手术、眼球突出等其他眼表疾病患者;(5)患有严重糖尿病、心肺及肾功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 分组依据干眼的严重程度分为三组,干眼组(51例):SⅠt(无表面麻醉)为0～5 mm/5 min或泪膜破裂时间(BUT)为0～5 s;轻度干眼组(47例):SⅠt(无表面麻醉)>5 mm/5 min～10 mm/5 min或BUT>5～10 s;非干眼组(17例):SⅠt(无表面麻醉)>10 mm/5 min及BUT>10 s。

1.3.2 检查方法所有患者均接受完整的眼科检查,包括裸眼视力、屈光度、最佳矫正视力、眼压、眼前节、SⅠt或BUT,并在散瞳状态下接受裂隙灯显微镜前置镜的眼底检查,最后行FFA、ICGA或OCT检查。收集患者的相关危险因素[8-10],包括是否吸烟和睡眠时间,其中每天睡眠时间<6 h为睡眠不足[11]。干眼的诊断主要根据SⅠt(无表面麻醉)或BUT结果,BUT为0～5 s或SⅠt(无表面麻醉)为0～5 mm/5 min可诊断为干眼[12]。

OCT测定三组患者SRF高度及神经上皮层脱离宽度,垂直于RPE,并以神经上皮层浆液性脱离最高点与RPE表面的直线距离为SRF高度,SRF在RPE水平的最远点间的距离为神经上皮层脱离宽度。所有患者OCT扫描及测量均由同一位经验丰富的专业医师进行(图1)。

图1 患者SRF高度、神经上皮层脱离宽度测量图 黄色所示为SRF高度,红色所示为神经上皮层脱离宽度。

1.4 统计学分析使用SPSS 25.0软件进行统计学分析,计量资料和计数资料分别采用均数±标准差和百分比表示。各组患者的性别比例、吸烟人数比例、睡眠不足比例比较采用卡方检验,三组患者间年龄、SRF高度及神经上皮层脱离宽度的比较采用方差分析,两组患者间年龄、SRF高度及神经上皮层脱离宽度的比较采用独立样本t检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较所有患者中98例(85.22%)有干眼症状。三组患者年龄差异无统计学意义(P=0.565) (表1)。

表1 各组患者的基本信息

2.2 三组患者性别、吸烟人数、睡眠不足比例的比较三组患者性别比例差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,干眼组与轻度干眼组患者性别比例差异无统计学意义(P=0.825),干眼组与非干眼组、轻度干眼组与非干眼组患者性别比例差异均有统计学意义(均为P<0.05)。干眼组、轻度干眼组、非干眼组患者的吸烟人数比例依次降低,差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的吸烟人数比例差异均有统计学意义(均为P<0.05)。干眼组、轻度干眼组、非干眼组患者的睡眠不足比例依次降低,差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的睡眠不足比例差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

2.3 三组患者SRF高度及神经上皮层脱离宽度的比较三组患者的SRF高度差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的SRF高度差异均有统计学意义(均为P<0.05)。三组患者的神经上皮层脱离宽度比较差异有统计学意义(P=0.000),两两比较结果显示,三组患者的神经上皮层脱离宽度差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

3 讨论

CSC发病机制尚未完全明确,其机制可能是由于脉络膜血管尤其是脉络膜毛细血管通透性增强,视网膜外屏障被破坏,液体进入视网膜神经上皮下,从而导致SRF、神经上皮层浆液性脱离[13]。由于病变位于黄斑区,患者可出现明显的视物变形、变暗、视力下降等。干眼患者常有视疲劳、眼干、畏光、烧灼感等症状及视力模糊,甚至形成角膜溃疡、瘢痕,进而造成严重的视力损害。其患病人数逐年上升,全世界范围内患病率为5%～50%[14],极大地影响了患者的视力、生活质量、心理状态等。CSC和干眼都会导致患者的视功能下降。虽然二者是当前的研究热点,但国内外对于CSC和干眼之间关系的研究尚少。

本研究中患者,男93例,女22例,年龄 25～49(35.33±6.62)岁。与女性相比,CSC更多发生于男性,且以中青年人居多,这与Kitzmann等[15]的研究结果一致。本研究结果显示,CSC患者中有干眼症状者占85.22%,明显高于普通人群[14],提示CSC患者往往合并干眼。进一步分析发现,干眼组、轻度干眼组、非干眼组患者的SRF高度和神经上皮层脱离宽度依次减小,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。这种差异表明CSC和干眼的病变程度可能存在一定关联,干眼程度越严重的CSC患者,其眼底神经上皮层脱离范围越大。

CSC好发于中青年人,中青年人长期压力大、处于应激状态,再加上吸烟、熬夜、睡眠不足等不良生活习惯可导致患者内分泌紊乱,诱发CSC[13]。这些不良生活方式同样是干眼发生的危险因素[8]。Okawa等[16]发现吸烟史与CSC患眼的脉络膜厚度增加显著相关,推测吸烟通过影响脉络膜厚度导致CSC的发生。吸烟也会破坏脂质层使泪膜的稳定性下降[17],使患者产生眼部干涩感。睡眠时间的减少会造成下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经交感神经系统的活动增加,皮质醇和儿茶酚胺类激素的分泌明显增加,与CSC的发生关系密切[18-19]。睡眠不足时,泪液渗透压的昼夜节律被扰乱,且眼睛长时间暴露在干燥环境下,泪液蒸发量升高,泪膜的稳定性下降[20],泪膜不稳定是干眼发生的重要机制。这些因素导致CSC患者的干眼发病率高于普通人群。本研究分析患者的吸烟人数和睡眠不足比例发现,干眼程度越严重的CSC患者中,吸烟人数比例、睡眠不足比例越高,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。这种差异性为CSC和干眼的相关性提供了确切证据。

综上所述,CSC以中青年男性多见,CSC患者中干眼的患病率较高,高于普通人群。由于CSC患者多为中青年男性,工作及生活中对视觉质量要求比较高,因此视功能和视觉质量差对患者影响较大。在对其诊治中,应注意询问患者有无异物感、干涩感等眼部不适症状,并进行干眼的相关检查,观察患者的干眼程度和眼表损害情况。对CSC进行积极有效的干预并早期联合干眼治疗,对于患者恢复最佳视功能和视觉质量有着非常重要的意义。