刘亚洋 李鹤 朱源生

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是一种常见的先天性心脏病，成年人中发病率为20%～25%，其可以引起隐源性脑卒中、反常栓塞、偏头痛等相关疾病［1-2］。经皮PFO封堵术是一种预防PFO相关性脑卒中安全有效的方法［3］。

多数中大量右向左分流（right to left shunt，RLS）的PFO病例可在X线引导下完成手术，且手术操作简单。国内有中心在门诊使用超声心动图引导下行PFO封堵治疗，手术前后通过右心声学造影或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）观察残余分流和手术效果［4］，但这仅适用于部分PFO患者。还有部分病例因为卵圆孔部位结构异常，存在导丝通过困难，常规手段无法正常完成手术，则需要 心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）引导，建立轨道，从而达到PFO封堵的目的。ICE优于常规超声心动图，在国际上已被广泛应用于临床实践，提供高质量的图像［5］。尽管国外很多中心使用ICE引导PFO封堵术，但在国内使用ICE行PFO封堵术仍偏少。因其在国内是一项较新的技术，对其在PFO封堵术中的实际应用价值及技术细节认识不足，且ICE导管的价格偏贵，限制了其使用，普及率较低。

本研究观察ICE在PFO封堵术中使用的优点、技术特点、临床疗效及安全性。同时，通过使用ICE发现PFO的分布部位有其特点，进而提出相应的指导封堵的工作位切面。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年3月至2022年9月于淮安市第二人民医院心内科确诊为隐源性脑卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或偏头痛合并PFO，经颅多普勒发泡试验（contrast transcranial Doppler，cTCD）及经胸超声心动图右心声学造影（transthoracic contrast echocardiography，cTTE）提示RLS并使用ICE导管引导行封堵治疗的患者41例，年龄25～63岁。收集患者的临床资料，包括一般资料、生化检查、影像学资料等。本研究通过淮安市第二人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

根据国内外相关指南并结合本研究目的设定入选标准：（1）cTCD阳性，且证实存在明显RLS者；（2）经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或TEE证实卵圆孔瓣与房间隔之间存在小的分流束，但不合并其他心脏畸形；（3）患者有脑卒中史、TIA史，或合并有偏头痛症状者，且经过神经内科专科医师明确诊断；（4）PFO相关的脑梗死或TIA史，经抗凝或抗血小板治疗后仍有复发。排除标准：（1）感染性心内膜炎或心腔内血栓形成；（2）颈部血管存在易损动脉粥样硬化斑块；（3）可以找到任何非PFO相关原因的脑卒中患者；（4）合并需要同期外科处理的其他心脏畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 cTCD检査 cTCD检査采用Sonata超声仪，探头频率2～4 MHz，检测单侧大脑中动脉，操作者为经过专门训练的经颅多普勒超声（transcranial Doppler ultrasound，TCD）医师。cTCD监测分级标准：通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少推测RLS分级。0级，没有微泡信号，无RLS；Ⅰ级，1～20个微泡信号（单侧为1～10个），为少量RLS；Ⅱ级，≥20个微泡信号（单侧为≥10个），非帘状，为中量RLS；Ⅲ级，微泡信号呈帘状或淋浴型，为大量RLS。

1.2.2 偏头痛症状评价 使用头痛影响测验-6（headache impact test-6，HIT-6）评分对偏头痛患者的症状严重程度以及对生活质量的影响进行评估［6］，依据总得分可分为4级：1级，没有或较小影响，≤50分；2级，中度影响，51～55 分（含55分）；3 级，明显影响，56～60 分（含60分）；4 级，严重影响，＞60分。

1.3 手术方法

充分完善术前准备后，穿刺右侧股静脉，送入导丝及右心导管至右心房。行右心导管检查，肺动脉造影排除肺动静脉瘘。X线透视模式选择电生理低剂量模式。

行右心导管检查后，再次穿刺右侧股静脉，置入10 F股动脉鞘管，通过血管鞘送入ICE超声导管，ICE探头为美国强生公司10 F Carto Sound导管，匹配超声机器为ACUSON P500彩色超声诊断仪。经ICE超声探头，确定PFO的具体位置（图1A）；在ICE引导下寻找卵圆窝，可精确将导丝送入PFO，将导引鞘管和导丝送至左心房；将搭载封堵器的鞘管送至左心房，撤除导丝，将Amplatzer PFO封堵器经输送鞘管送入左心房，释放封堵器左心房伞盘后回撤固定，释放右心房伞盘，推拉试验确定封堵器的位置稳定。释放前后ICE监测确认封堵器位置，可以通过ICE观察左心房侧伞面的充分展开及回拉贴住房间隔，同时观察右心房侧伞面的展开，即时评估封堵效果及有无残余RLS（图1B），也可以通过长轴、短轴切面加以确认，并评估封堵伞对周围组织如主动脉、三尖瓣、二尖瓣有无影响。牵拉试验时也可再次确认封堵情况及封堵伞的稳定性。确认无RLS及瓣膜影响，再完全释放封堵器，同时撤出输送系统。患者均在封堵器释放前后行ICE下cTCD检查，观察静息状态下及Valsalva动作后左心房有无微泡信号。手术结束前 通过ICE导管观察左心房后壁有无心包积液，然后ICE导管跨三尖瓣环进入右心室，通过旋转导管观察左心室后壁有无心包积液，排除心脏压塞风险，及时发现可能出现的手术并发症，使手术更加安全。手术结束前经X线透视、ICE等确认封堵器成形满意，固定良好无脱位。术后口服阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次双联抗血小板治疗3个月后，继续单服阿司匹林100 mg、每日1次，连续3个月。

1.4 术后随访

术后6个月随访复查TTE、cTTE、cTCD等。脑卒中患者术后6个月后复查头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，重点进行cTCD及cTTE检查，判断有无RLS。

注：PFO，卵圆孔未闭；RA，右心房；LA，左心房；PFO tunnel，PFO隧道；PFO occluder，PFO 封堵器。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基线资料

纳入41例患者，平均年龄（45±12）岁。男16例，女25例。身体质量指数（body mass index，BMI）（22.85±1.61）kg/m2。合并高血压病7例，合并糖尿病5例，合并冠心病4例，合并高脂血症3例，吸烟5例。反常性栓塞风险评分（6.9±1.5）分。ICE下测量PFO通道长度（12.53±3.56）mm，直径（2.98±1.81）mm。术中发现PFO伴房间隔膨出瘤1例，长隧道型PFO 3例。TTE检出6例PFO阳性（表1）。

表1 41 例患者的临床基线资料Table 1 Baseline clinical characteristics of 41 patients

2.2 ICE下行经皮PFO封堵术结果

41例患者均顺利完成经皮PFO封堵术，手术成功率100%。所有患者均在术中封堵器释放前后行ICE下cTCD检查。其中1例封堵器释放前cTCD阴性，封堵器释放后静息状态下阴性，做Valsalva动作时出现1个微泡信号，该例患者为伴房间隔膨出瘤患者。其余患者静息状态下及Valsalva动作后左心房均未出现微泡信号，提示术中即刻无明显残余RLS。所有患者均未出现股动静脉瘘、穿刺处血肿、心脏压塞、脑梗死、恶性心律失常等严重并发症。无封堵器栓塞及移位发生。

2.3 随访结果

在6个月的随访过程中，与术前头颅MRI相比，术后复查头颅MRI未见新发梗死灶。相关临床症状、肝肾功能无明显异常。cTCD RLS分级和cTTE RLS分级，术前及术后6个月比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01，表2）。术后6个月15例偏头痛患者的偏头痛症状均明显缓解或消失，HIT-6评分术前与术后6个月比较［（66.64±5.68）分比（38.14±5.04）分，P＜0.01］，差异有统计学意义。

表2 41 例患者手术前后各项检查情况比较Table 2 Comparison of results of various examinations before and after procedure in 41 patients

3 讨论

PFO与许多疾病有关，包括隐源性脑卒中、减压病、偏头痛［1-2，7-8］。PFO能使血栓直接从心脏右侧进入动脉循环，导致隐源性脑卒中，尤其是在深静脉血栓形成和其他结构异常（如房间隔动脉瘤、Chiari网）的患者中［9-11］。研究表明，大约40%的隐源性脑卒中伴有PFO，隐源性脑卒中患者比已知原因脑卒中患者更有可能出现PFO［12-13］。PFO封堵术是预防隐源性脑卒中的重要手段和治疗PFO患者的金标准。该手术可使缺血性脑卒中发生率下降［14］。

ICE引导PFO封堵术有一定的优势。本研究通过ICE发现PFO的分布部位有其特点：（1）41例患者PFO位置均在ICE短轴切面的房间隔偏前、偏上的位置；（2）短轴切面的左心耳切面视图中能充分显示和寻找到PFO目标（图1）。因此，在实施PFO封堵术时选择该切面作为工作视图，可以精准地测量隧道的长度和内径以便快速寻找靶目标，是指导操作及缩短手术时长的关键环节。

ICE引导PFO封堵术中，ICE导管的到位、PFO的定位和测量、封堵器的定位、释放等环节均可在零射线下完成。（1）从ICE进入股静脉鞘管开始到进入右心房、调整导管位置到理想的扇面及封堵器的释放全程均可在无X线透视下完成。比如在进入血管后观察ICE影像可提示探头与血管壁是紧贴还是有充分间距，如紧贴可稍做ICE导管的头端打弯和旋转即可顺利前送，到肝区域等关键部位有ICE影像提示，进入右心房区域可观察到三尖瓣环影像切面，根据探头与三尖瓣环的距离判断探头在右心房的位置，同时结合房间隔的影像在不用X线的情况下可调整到最佳位置和工作扇面。（2）引导导丝及导管送到上腔静脉同样不需要X线透视。超声扇面在“兔耳征”切面（肺静脉切面）时将ICE导管打P弯及R弯，充分展示上腔静脉，送入导丝能实时显示，沿导丝送入导管时导丝影像消失提示导管到位。导丝导管在下滑至卵圆窝区域时ICE导管逐渐松P弯实时跟踪导丝位置。使用ICE引导行PFO封堵可以更加安全绿色，ICE定位下导丝通过更加精准。尤其在复杂型PFO封堵术中更能体现其优势。本研究发现，对于房间隔膨出瘤、长隧道型PFO、导丝通过困难的患者可以在ICE引导下顺利通过房间隔。导丝及导管调整到卵圆窝区域后，超声切面置于工作切面，助手可以协助术者微调ICE导管，以充分展示导丝和PFO靶目标，精细调整通过房间隔，因ICE为2D切面，必要时可结合影像送入导丝。未来3D ICE导管的出现则更能发挥其直观实时的优势。

ICE应用于PFO封堵术最重要的意义是可以在术中确定残余RLS，并能检测到额外或以前未识别的RLS。封堵器释放前后可以观察和精确判定封堵效果（封堵后即刻有无残余RLS），可以通过术中cTCD即时验证封堵效果。这无疑是ICE监测PFO封堵的最大优势之一。由于PFO闭合手术的最终目的不是置入器械，而是消除RLS，因此使用ICE的原因是为了确保最佳的手术结果。本研究中患者均在封堵器释放前行cTCD检查，观察静息状态下及Valsalva动作后左心房有无微泡信号，确认无RLS后释放。操作要点为：ICE放置于右心房中部，选择左心耳切面视图，微调扇面以充分显示房间隔，部分探头贴近房间隔，可锁定手柄后微打P弯以利于充分展示卵圆窝靶区。Valsalva动作必须严格规范，以使cTCD结果更加可靠，这是检查的关键。需要指出的是，TEE检查因导管粗，探头刺激咽喉部，患者很难做标准的Valsalva动作，因而结果不可靠，且会给患者带来不适感。而ICE经下肢静脉路径，不影响做Valsalva动作。这是ICE较TEE的明显优势。且本研究中，cTCD和cTEE 41例均检出PFO阳性，但TTE仅检出6例，说明体表TTE对PFO的检出价值有限。

2023年《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》［15］指出，ICE一般不用于PFO的术前诊断，但可以在术中通过实时成像来进行诊断和评估，同时减少X线曝光时间。本研究中因手术多个环节为零射线，故手术全程使用X线时间较少［（3.82±1.26）min］，主要用于右心导管检查、引导导管及导丝通过。ICE可在PFO封堵术的各个阶段提供PFO及其周围结构的信息，并能检测到其他的解剖变异［16-17］；也可以显示TEE遗漏的解剖信息，包括心房黏液瘤、伴有血栓的Chiari网和额外的房间隔缺损［18］；还可以从不同角度准确评估PFO的大小、位置和边缘，并评估周围的心脏结构［19］；在PFO封堵术中可用于直接观察PFO并持续指导手术［20］。释放PFO封堵器后，ICE可以确定原发隔和继发隔是否接触。彩色多普勒可用于检测残余RLS。ICE有助于重新定位闭合装置和检测栓塞［21］。

本研究中，41例患者均顺利完成经皮PFO封堵术，手术成功率100%。患者均在术中封堵器释放前后行ICE下cTCD检查。其中1例封堵器释放前cTCD阴性，封堵器释放后静息状态下阴性，做Valsalva动作时出现1个微泡信号。该例患者为伴房间隔膨出瘤患者，分析原因为刚封堵后，膨出瘤膨出的房间隔与PFO封堵器贴合不紧密，微泡经由间隙通过PFO，后期封堵器内皮化充分后可缓解。

尽管ICE有诸多优势，但其应用也有局限性。（1）目前ICE导管价格相对较高，增加了手术费用，限制了其在临床上的使用，但自2023年因政策调整ICE导管费用将明显降低，因其可全程观察心包、精确测量、确定残余RLS等优势，必然会进一步推广使用；（2）ICE指导PFO封堵需要有ICE使用的基础训练，但较其他复杂手术，其操作步骤相对容易掌握，通过模拟器的训练及3～5台的实际病例应用即能掌握。Hildick-Smith等［22］提出ICE作为一种备用方法，可以用于常规PFO封堵困难的情况。

值得注意的是，目前国内外大多数指南［23-24］对PFO封堵术适应证要求RLS中大量（Ⅱ级及以上）以上才需手术，而临床上Ⅰ级RLS的患者较多，其隐源性脑卒中、偏头痛等发生率也较高，很多患者偏头痛症状较重，有治疗的需求，已有相关报道［25］。本研究6例Ⅰ级RLS患者均为严重偏头痛患者，其HIT-6评分术前平均为（68.37±3.26）分，有积极手术的需求，所有6例患者术后偏头痛症状明显缓解，4例患者封堵器释放即刻完全缓解。因考虑Ⅰ级RLS分流量小，手术难度增加，因此建议患者选用ICE指导手术。关于Ⅰ级RLS的患者PFO封堵问题需继续加以研究探讨，但不能忽视该类患者的治疗需求。

总之，ICE引导下实施PFO封堵术是可行的，（1）明确 PFO类型，实现精确封堵；（2）精确测量靶手术区的相关数据，指导精准治疗；（3）确定残余RLS，确保最佳的手术结果；（4）手术全程可实时观察心包情况及器械位置，避免严重手术并发症的发生，使得手术全程更加安全、绿色、高效。基于上述优点，随着ICE耗材价格的逐渐降低，该技术必将进一步在临床上应用和推广。

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