徐阳阳，李斌，陈旭，3**

（1.滨州医学院，山东 烟台 264003；2.山东省精神卫生中心，山东 济南 250014；3.山东大学齐鲁医学院，山东 济南 250012）

酒精依赖（alcohol dependence，AD）是一种由反复饮酒引起的慢性、复发性脑部疾病[1]。研究发现，AD 患者吸烟率为75%～90%[2]，远高于普通人群吸烟率20%～30%[3]。这种多药物滥用会对认知功能造成不可逆的损伤，尤其是跨期决策和时间知觉方面。时间知觉即个体对时间的主观知觉，物质依赖患者通常被描述为“不愿等待”或“一时冲动”，可能是由于对时间延迟的不能容忍，或是由于对时间的主观高估（即时间在主观感受上似乎过得更慢）[4]。跨期决策是指个体对不同时间点（现在或将来某时刻）的物体效用进行评估，进而做出决策的过程[5]。以跨期决策概念理解成瘾行为，即成瘾者倾向于选择摄入成瘾物质或沉迷成瘾行为等即时而较小的奖赏，以缓解压力或戒断症状，而对健康、家庭、良好人际关系、事业发展等延迟而较大奖赏的价值大打折扣。许多研究者在物质依赖者[6]、行为成瘾者[7]、ADHD 患者[8]及肥胖群体[9]中均证实了这种决策模式。目前在AD 人群中，伴随吸烟行为患者的行为学模式尚未明确。本研究旨在探究酒精依赖伴吸烟行为患者慢性戒断期时间知觉及跨期决策的特征，有助于完善对AD 患者相关认知受损情况的理解，为更有针对性的干预方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021 年7 月—2022 年3 月于山东省精神卫生中心成瘾医学科住院治疗的AD 患者67 例作为AD组，根据吸烟指数（smoking index，SI）分为不吸烟酒精依赖组（non-smoking-AD，NS 组）3 例（SI=0）、轻度吸烟酒精依赖组（light-smoking-AD，LS 组）22 例（0＜SI ≤13）、重度吸烟酒精依赖组（heavysmoking-AD，HS 组）42 例（SI＞13），由于绝大部分AD 患者伴随吸烟行为，NS 组仅有3 例，样本量过小未进入统计分析。纳入标准：①符合ICD-10 酒精依赖综合征的诊断标准；②年龄18～60 周岁；③初中以上受教育程度，能顺利完成评估内容。排除标准：①除酒精依赖、尼古丁依赖外患有其他物质依赖或行为成瘾；②患有精神疾病；③患有严重躯体疾病；④戒断症状严重，即临床研究所酒精依赖戒断评估表（CIWA-Ar）＞9。另纳入同期健康对照组（Health Control，HC 组）42 名，均为非酒精依赖且非吸烟（定义为终生吸烟量未达到100 支的个体为非吸烟者[10]）的男性健康群体。AD 患者在入院14～21 d 内完成入组筛查，HC 组从附近社区招募，符合纳排标准者入组，并随后完成行为学任务的测量。AD 组中LS 组22 例：年龄18～55 岁，平均年龄（38.91±9.49）岁；受教育年限8～16 年，平均受教育年限[11.00（11.00，12.50）]年；HS 组42 例：年龄26～54 岁，平均年龄（43.64±5.57）岁、受教育年限7～17 年，平均受教育年限[9.50（8.00，12.00）]年。对照组（HC 组）22 例：年龄18～54 岁，平均年龄（41.76±9.37）岁；受教育年限7～17 年，平均受教育年限[12.00（9.00，14.25）]年。三组被试一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示匹配良好。本研究经山东省精神卫生中心伦理委员会审批，各组被试入组前均签署知情同意书。

1.2 方法

①临床研究所酒精依赖戒断评估表（CIWA-Ar）：该量表主要评估被试酒精戒断综合征的严重程度，共计10 个条目，临床使用时标准为9 分，大于该分数可诊断为戒断状态。数据录入采用双输法，并随机抽取10%的样本量进行一致性检查，以确保信度。②吸烟情况调查：吸烟指数（smoking index，SI）（包年）=每日吸烟量（包）×吸烟年数（年）。③行为学评估工具：使用Eprime 2.0 软件编制及施测。由经培训的3 名研究人员担当主试，采用统一指导语，在一间安静不受打扰的治疗室进行，施测设备均使用14 寸笔记本电脑。具体为以下三个方面：a.时间再现任务（TRT）：用于评估被试运动计时能力，所需时间约10 min。屏幕中心出现一个白色椭圆，随机停留1、2、3、4、5、6s，被试通过按键复制出相等时间段。Drr 数值为复制时间与实际时间的比值，反映运动计时的准确性，Drr 值越大表明被试主观上越高估时间。CV 数值反映运动时间知觉的变异性，CV 值越大表明被试时间估计的变异性越大。b.时间辨别任务（TDT）：用于评估被试感知计时能力，大概持续10 min。屏幕中心先后出现两个白色椭圆，第一个椭圆呈现500 ms，第二个椭圆呈现时间在200～800 ms 中随机出现，被试者凭借主观时间感受判断哪个椭圆呈现时间更长。使用GraphPad Prism 8.0 软件对曲线进行拟合，Y=1/{1+exp[-b×（x-c）]}，其中x 表示第二个椭圆的呈现时间，Y 表示被试实际做出“更长”按键反应在总反应中的比例。计算得到b 值，b 值表示曲线斜率，反映感知时间差异的敏感性，b 值越小表示被试感知时间差异的敏感性越差。c.延迟折扣任务（DDT）：用于衡量个体的跨期决策水平，需约15 min。屏幕左侧呈现较小金额的即刻奖励，右侧呈现较大金额的远期奖励，即刻奖励共有10 元和100 元两种设置，延迟时间在1、7、14、21、30、60、90、180、360 d 中随机呈现，被试者做出一系列的奖励选择。使用GraphPad Prism 8.0软件对曲线进行拟合。公式LL=SS/（1+k×DA）是一个双曲线函数，用于建立延迟折扣模型，其中SS表示强化物的实际价值，LL 表示强化物经过一定的延迟时间DA 后的主观价值。计算得到描述延迟折扣率的参数k 值，k 值越大表明折扣越大，即越具有即时性偏向，即倾向于选择即时较小的金额。

1.3 统计学方法

所有资料数据均使用SPSS 26.0 软件包进行统计分析。经KS 正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，三组间比较采用方差分析；呈非正态分布的计量资料以[M（QL，QU）]表示，三组间比较采用Mann-Whitney U 检。所有模型及图片均使用GraphPad Prism 8.0 软件进行拟合和绘制。以P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01 表示统计学意义显著。

2 结果

2.1 各组TRT 结果比较

AD 组1 s 和2 s 时 距 时Drr 值 大 于HC 组（P＜0.05）；在6 组时距中，AD 组CV 值大于HC 组（P＜0.05）；LS 组与HS 组Drr 值与CV 值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2、图1。

图1 各组TRT 结果比较

表1 AD 组和HC 组被试TRT 结果比较[M（QL，QU）]

表2 LS 组和HS 组被试TRT 结果比较[M（QL，QU）]

2.2 各组TDT 结果比较

AD 组b 值 为[0.004（0.001，0.008）]，低 于HC 组的[0.010（0.004，0.015）]，差异有统计学意义（U=558.500，P＜0.01）；LS 组b 值为[0.006（0.001，0.011）]，与HS 组[0.003（0.000，0.006）] 比 较，差异无统计学意义（U=235.000，P=0.058），见图2。

图2 各组TDT 结果比较

2.3 各组DDT 结果比较

在较小（SS=10）及较大的金额条件下（SS=100），AD 组k 值大于HC 组（P＜0.05）；HS 组k 值均大于LS 组（P＜0.01），见表3、表4、图3。

图3 各组DDT 结果比较

表3 AD 组和HC 组被试DDT 结果比较[M（QL，QU）]

表4 LS 组和HS 组被试DDT 结果比较[M（QL，QU）]

3 讨论

3.1 酒精依赖患者的时间知觉及跨期决策特征

本研究发现，AD 组患者较于HC 组表现出更大程度高估时间段，且辨别时间段敏感性更差，这可能是由于酒精摄入会干扰前额叶皮层、小脑、基底神经节等脑区[11]，这些脑区被认为是个体感知时间的内部计时器，进而影响时间知觉的认知功能表现。Filip MN 等[12]认为酒精摄入对酒精使用障碍人群的时间知觉功能造成损伤，与本研究结果一致。同时，相较于HC 组，AD 组患者跨期决策表现出更大的即时性偏好。既往研究已发现，在AD 群体中存在跨期决策功能受损[13]。这可能是由于长期酒精摄入，会导致背外侧前额叶皮质及眶额皮质等脑区的异常激活，而这些脑区被认为与成瘾者的决策功能密切相关[14]。

3.2 不同吸烟程度酒精依赖患者的时间知觉与跨期决策特征

本研究发现AD 患者吸烟率较高，分析认为酒精与尼古丁均属可以合法使用的精神活性物质，烟酒共同使用不但有很高的共病率，并且在生理及认知的许多层面相互影响。另有研究表明[15]，酒精与尼古丁使用存在剂量依赖关系。这可能与两种物质依赖者有共同的易感基因有关，并且乙酰胆碱受体可能是两种物质相互作用的基础，可以促进两种物质的犒赏作用[16]。

此外，本研究发现不同吸烟程度AD 患者在时间知觉及跨期决策中表现出的偏差情况不同。在时间复制任务及时间辨别任务中，不同吸烟程度AD患者的时间知觉差异均不显著，这与本研究最初的假设不符，可能是由于尼古丁会诱导内部时钟加速[17]（即低估时间段），而酒精使用则可能导致内部时钟减速（即高估时间段），两者可能存在抵消作用。伴重度吸烟行为AD 患者比伴轻度吸烟行为AD 患者跨期决策更偏向即时性，提示其更有可能难以抗拒短期获益，更易发生复饮，这可能与尼古丁使用会提高延迟折扣率有关[18]。

3.3 对酒精依赖患者慢性戒断期干预治疗的启示

在酒精依赖患者的慢性戒断期，应同时重视香烟管理。目前，我国住院环境往往采用无烟政策，但酒精依赖治疗中，医生通常不会出于诊断目的收集香烟使用信息。在治疗计划中，戒烟干预的采用率也相对较低。已有研究证明，在慢性戒断期提供戒烟干预有助于长期戒断，其疗效的潜在机制可能与延长干预治疗时间、减少吸烟这一与酒精使用相关的线索、练习预防复饮的技巧、增加更多掌握感、使生活方式更积极等一系列因素有关[19]。值得注意的是，对于在酒精依赖治疗中提供戒烟服务尚存一定争议。

伴吸烟行为的酒精依赖者可能需要采取多种形式的干预治疗方式。伴随重度吸烟行为的酒依赖患者往往具有更低的依从性和更差的预后，可被视为更具高危性的酒精依赖亚组，而针对该群体现有的治疗策略可能不是最佳。有证据表明，许多有效的药理学及社会心理疗效因子的治疗效果是叠加的[20]，故对于这一更高危的酒精依赖亚组，建议采用多种形式的临床干预。除酒精依赖治疗中常用的药物治疗、物理治疗、动机晤谈、支持性心理治疗外，以跨期决策为靶点、以减弱对即时奖励的偏好为目标的团体心理干预方法也值得关注。

综上所述，AD 患者存在时间知觉及跨期决策方面的认知偏差，相较于伴轻度吸烟行为AD 患者，伴重度吸烟行为AD 患者跨期决策更偏向即时性，而其时间知觉差异不显著。本研究尚存局限性，包括样本量小、性别单一、吸烟程度比较缺乏客观生理生化指标等。因此，未来研究可以尝试通过大样本的长期队列研究补充完善。同时，烟草的使用对其他物质使用的影响有待进一步明确，对吸烟行为的干预有可能成为酒精戒断患者预防复饮的有效措施。