刘硕 王一楠 阳缘乐 杨志军 杨秀娟 张金保 邵晶 梁永林

【摘要】“一气周流”理论是黄元御学术思想的高度概括，小建中汤是张仲景创立的经方，黄元御《伤寒说意》中将小建中汤证列为少阳入腑证。文章阐述了“一气周流”理论概况，提出表里周流的关系，从“一气周流”角度分析小建中汤证的病机乃中气衰弱，木气失常，表之营卫周流与里之脏腑周流均失和，从药味组成上分析小建中汤具有通经调营卫达表之“一气周流”，泄木安土顺里之“一气周流”的作用。并列举分析小建中汤治疗消化性溃疡、心悸与黄疸的应用，展示了经方中蕴含的“一气周流”思想，以全新的角度理解小建中汤的病机与功效，开拓临床应用思路。

【关键词】一气周流；小建中汤；营卫；泄土安木

【中图分类号】R229【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0019-04

Interpretation of Xiao Jian Zhong Decoction Syndrome based on the Theory of “One Qi Circulation”LIU ShuoWANG YinanYANG YuanleYANG Zhijun*YANG XiujuanZHANG JinbaoSHAO JingLIANG  Yonglin

Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，ChinaAbstract：The theory of “one qi circulation” is a high generalization of Huang Yuanyus academic thought， and Xiao Jian Zhong Tang is a classic prescription created by Zhang Zhongjing . Huang Yuanyu classified the syndrome of Xiaojianzhong decoction as the syndrome of Shaoyang viscera in the Interpretation of treatise on Febrile Diseases.This paper first expounds the general situation of the theory of “one qi circulation” and puts forward the relationship between the exterior and interior circulation，Then from the perspective of “one qi circulation”， the author analyzes that the pathogenesis of Xiao jian zhong decoction is the weakness of the middle Qi， the disorder of wood Qi， and the disharmony of the Ying and Wei circulation on the surface and the viscera circulation in the interior. From the composition of the medicine， it is analyzed that Xiao jian zhong decoction can open main and collateral channels， adjust the Ying and Wei to normalizethe the surfce of “one qi circulation”， and release the qi of wood and settle the qi of tu smoothly. Finally， the application of Xiaojianzhong Decoction in the treatment of peptic ulcer， jaundice and palpitation is enumerated and analyzed， which shows the idea of “one qi circulation” contained in the classic prescription.Understand the pathogenesis and efficacy of Xiaojianzhong decoction from a new perspective， and explore the application ideas of clinicians.

Keywords：One Qi Circulation;Xiao Jian Zhong Decoction;Ying and Wei ;Elease the Qi of Wood and Settle the Qi of Tu Smoothly

黃元御为清代著名医学家，医术精湛得乾隆喜爱，理论独树一帜，世人研读其著作，悟其理论精髓，概括出“一气周流”思想。黄元御考镜灵兰，讵读伤寒，自述凡一言不解遍览群家之言，搜尽笺注，呕心沥血解读仲景之法，使一气的周流气化浮现于六经气化之中，故“一气周流”实则与仲景之法一脉相承［1］。小建中汤为仲景所创，临床上多用于中焦虚寒类疾病，今笔者从“一气周流”角度重新探析小建中汤立意。

1“一气周流”

1.1“一气周流”理论概况 黄元御尊崇经典，精通阴阳五行理论，运气学说，得《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》“四圣”之心法，留下传世名著十一部，以《四圣心源》为代表性著作，后世之人从中概括出“一气周流”的理论脉络。纵观黄元御学术思想发现，“一气周流”理论体现在黄元御对脏腑经络气机运动的生理、病理的解读以及药物性味使用多个层面。在生理情况下，“一气”指阴阳未判之时的祖气，祖气之中内含阴阳，清者升，浊者降，周流乃“一气”在人体表里内外的周流气化。“一气周流”核心在于中气，木火金水名为四象分列四维，中气作为阴阳升降的主导力量，对四象轮转有枢轴作用，即中气为轴，四维为轮。中气分为己土、戊土，己土左旋携乙木自肾水左升上济心火，戊土右降带辛金自心火右敛温肾水，中气升降之间，左右金木龙虎回环，上下水火坎离交媾。在病理状态下，“一气周流”运转失调，可因于中气也可因于四维。若中气衰弱，土气滞塞不运则本升之气郁而下陷，本降之气窒而不敛，就会出现肾水寒在下而精不秘，心火燔在上而神不清，肝木陷在左则血凝瘀，辛金滞在右则痞塞，而轮转轴动，轴运轮行，四维出现问题久之必延及中土。黄元御针对“一气”在脏腑经络周流气化失和的病理状态，以桂枝、丹皮等助左路升发，用杏仁、五味子等助右路敛降，附子、川椒之辈温下寒之肾水，黄连、白芍之属清上炎之心火。黄元御认为“土湿阳衰”则致脾胃病，以人参、甘草、茯苓之类温补中气，培土泻水。黄氏思想用药整体上崇阳抑阴，顾护中气。但无论从生理、病理还是用药上，都能窥见黄元御对人体“一气”的周流气化与药物的升降浮沉有独到的认识。

1.2经脉营卫周流与脏腑气血周流的关系 “六脏六腑，是生十二经，经气内根于脏腑，外络于肢节”［2］，人秉天地之气而成脏腑，脏腑生十二经脉，十二经脉表里相互贯通内连脏腑，外行营卫。脏腑是气血化生的根本，经脉是营卫运行的基础。中焦脾胃消磨水谷，化生气血，即气本与胃，血本于脾。而凡脏腑经络之气皆由肺金宣降布散，在脏腑名为气，在经络名为卫；凡脏腑经络之血皆由肝木疏泄流注，在脏腑名为血，在经络名为营，即气统于肺，血统于肝。卫气行于脉外，昼行于阳经二十五周，夜行于阴脏二十五周，起御外、睡眠、实腠理作用，营气行于脉中，起于手太阴之寸口至督、任再会于气口，起濡养、化血作用。里之“一气周流”正常，气血充足，营卫相偕，十二经脉畅通，则表之“一气周流”顺畅。若脏腑有疾，气血化生出现问题，经脉之营卫则受之牵连，同理营卫受邪也会随经脉内传于脏腑，因此表里经脉营卫与脏腑气血共司人体“一气”周流正常与否。

2小建中汤与“一气周流”

小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖而成：饴糖1升、桂枝与生姜3两、芍药6两、甘草2两、大枣12枚，在《伤寒论》与《金匮要略》中共计出现5次，内容涉及妇人腹痛、黄疸、虚劳以及太阳病［3］，后世医家称其能温中补虚，和缓里急，多用于中焦虚寒性疾病，现行《方剂学》版本将其归属为温补剂［4］。建中之意在于建立中气，尤在泾言：“欲求阴阳之和者， 必求于中气；求中气者， 必以建中也。”笔者从“一气周流”角度分析小建中汤病机与功效探讨建中之意。

2.1“一气周流”解读小建中汤证病机 小建中汤证在黄元御的《伤寒说意》中被列为少阳入腑证，而彭子益更是将小建中汤证理解为治“胆经相火不降之法”［5］。从“一气周流”角度理解《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》条文：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤的病机为：中气衰弱，木气升降失常而导致相火营卫失调。具体为右路甲木不降，甲木化气于相火，甲木不降而上刑肺金，火气克金而肺津气被烁，其收敛不及则发衄血、咽干口燥。而甲木乙木表里同气，甲木右路不降，乙木则左路不升，乙木升发不遂则愈作疏泄克伤己土，冲击作痛而发里急腹痛。木郁生风，肝为肾之贼，疏泄过度而不藏则梦中失精。手厥阴心包经起于手以相火化气于乙木，现甲木相火不降则心包相火逆于手心而发热，足厥阴肝经起于足，今乙木郁阻在下生热故足心热。而小建中汤所治虚劳归根于中气衰弱，中气乃“和济水火之机，升降金木之轴”［6］，中气衰弱则升降窒，甲木不能随戊土右降，乙木不能随己土升发且呈现侮土的表现，而四肢禀气于脾胃，今脾胃本虚又木气所克不能化生气血充养营卫，脏腑经络皆见虚损状态故病虚劳而四肢酸疼。

2.2“一气周流”解读小建中汤用药要义 张景岳：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。”从“一气周流”角度看小建中汤证在外营卫不充表之“一气周流”失调，在内气血不足，里之“一气周流”亦失调。正如彭子益所言：“脾胃病于内，荣卫经络瘀塞于外”，而针对此种虚劳疾病仲景所立小建中汤之法颇具妙意，外通经脉而实营卫，内补脏腑安土泄木［7］而化气血，内外相合建中洲之气，最终整体达到调和阴阳，恢复人体“一气周流”的运转。

2.2.1通经调营卫达表之“一气周流” 营卫由脏腑气血之所化周流于经脉内外，是表之“一气周流”的重要物质基础，小建中汤所治疾病为消耗性、渐进性疾病，土虚阴阳不长，相火不降热灼津液在上，木郁下陷疏泄失职精血耗失在下，久而久之机体精华皆流散耗失，更无营养经脉营卫之功。此时必腠理瘀塞而经脉滞，小建中汤内含桂枝汤解肌发表功效，其生姜可宣达营卫，是行经之良品，如新加汤中加入生姜一两治疗伤寒汗后经络寒涩身疼痛，以生姜能温寒凝而行经脉之淤涩。另外桂枝作为太阳病篇仲景最常使用的药物之一，善走经脉而行营郁，通达经脉能开痹塞。两药相配伍先开经脉营卫之淤涩，待甘草、大枣、饴糖补脏腑之虚，化生气血而充实营卫，表之“一气周流”则运转顺畅。

2.2.2泄木安土顺里之“一气周流” 黄元御言“木为中气之贼，百病之长”，木生于水而长于土，今土虚升降息，“一气周流”左旋升发之力不足，乙木陷而横克己土，同样右路甲木右降无路而更伐戊土，胆胃气机上壅，厥阴升降之路更无，久之则成土愈虚、木愈枯恶性循环。枯木生燥热风火耗伤脾胃之精液。小建中汤重用芍药，在桂枝汤基础上倍加之芍药在于走胆腑而泻热，降胆经不降之相火，疗衄血悸烦，消腹痛。桂枝在黄元御四维用药中专升左路下陷之乙木，达木郁而风自清，恢复其正常疏泄，桂枝芍药相配一升一降恢复木气周流运转。小建中汤中的君药饴糖，现临床多不用或替换成葛根、山药等，殊不知饴糖在黄元御《长沙药解·卷一》称其“入太阴而补脾精，走阳明而化胃气，生津润辛金之燥，养血滋乙木之风”，专为扶土而设，力最可建中，仲景所设建中三方皆用饴糖可见其并非徒设。甘草、大枣入脾胃补中气而和脾胃，配合饴糖化生气血，安土脏补其虚弱，恢复中宫职能，启“一气周流”之枢纽，中气和则气血化而有源。而升发正常的木气司疏泄而藏血，脾胃化生血，而血禀乙木温性皆由肝家灌注脏腑经络，辛金不受甲木相火燔灼，宣布津气至周身脏腑腠理。小建中汤在里则泄土安木［7］使里之“一气周流”顺畅。

3小建中汤应用举隅

3.1小建中汤治疗消化性溃疡 小建中汤在现代临床上被广泛应用于消化性溃疡的治疗［8］。李宝玉［9］在中医辨证分型下用小建中汤加减治疗60例脾胃气虚型、脾胃虚寒型、肝胃不和型三种证型消化性溃疡的患者，58例取得良好效果。消化性溃疡主要特点为慢性、周期性、节律性中上腹疼痛，伴有反酸、嗳气等症状［10］。黄元御认为腹痛甲乙两木横克湿土导致，即土湿则脾气下陷，胃气上逆，肝胆郁遏而显反酸、嗳气，木气冲郁则作痛。小建中汤为安土泄木、温寒去湿之剂，其甘草、大枣、饴糖、生姜大量温药入中焦而去寒湿，桂枝、芍药调木气而使土气回运，左右木气升降调和。因此，临床上使用小建中汤治疗消化性溃疡往往取得较好疗效。

3.2小建中汤治疗心悸 《伤寒论》第102条记载：“伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。”对于心悸的治疗，众多医生在临床上从心论治，大多选用归脾汤或温胆汤等方剂而忽视小建中汤治疗心悸作用。但也有人在臨床上使用小建中汤治疗心悸取得良好效果，赵亮亮［11］用小建中汤治疗气血两虚型心悸取得明显疗效，石继正［12］根据心悸临床症状表现以小建中汤治疗疗效显著。从“一气周流”看待心悸，其本在于土虚不运，其标在木气不遂。黄元御道：“惊者，甲木之浮宕，悸者，乙木之郁冲。”而心藏神而肾藏精，心悸者，乙木盘塞在下克己土而强欲疏泄致肾精驰走，甲木不顺降伤戊土而炎上致心神越散，精神不交而使人神情恍惚而善忘，而木气升发不遂时时冲击作悸。且土虚气血不生，营卫不长，长时间则心无所养，经脉瘀阻会出现心悸且痛。而小建中汤从前文病机到药味上分析能很好解决这一问题。

3.3小建中汤治疗黄疸 小建中汤在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》也同样记载治疗黄疸的条文，黄疸的病理因素主要为湿邪，湿邪最易困阻脾气，脾土被困，肝木随之郁遏。而饮食水谷不能消磨成瘀生热，湿热下渗膀胱，小便见色黄，肝木下陷通于目窍久之目睛黄染，黄元御言黄疸外受风邪卫气闭而不行故湿邪无从皮肤发越而成皮黄，故现黄疸三黄的标志性特征。小建中汤外开营卫，以桂姜开腠理发湿邪且通达营卫。桂芍调木气行疏泄利以小便化湿邪，甘草大枣饴糖补土虚安中宫。冉思邈［13］随机将84例脾虚湿滞型黄疸分为对照组和观察组，对照组西医疗法，观察组加入小建中汤加减，结果表明小建中汤能明显降低黄疸病人转氨酶水平，改善凝血，对脾虚湿滞型黄疸有很好疗效。

4小结

经方是仲景为后世留下的一座宝库，历代医家精勤不倦，钻研其加减应用，而如何把握仲景立方之意是使用经方的关键所在。黄元御尊仲景为四圣之一，精研《伤寒论》《金匮要略》，著有《伤寒说意》《伤寒悬解》《金匮悬解》，并勾勒出“一气周流”的脉络。《伤寒论》中六经病的传变也同样蕴含着气机升降的“一气周流”思想，可见“一气周流”理论是打开经方这座宝库的金钥匙。立足黄氏“一气周流”思想探究小建中汤，以更新的角度把握其病机，能进一步开拓思路，扩大其应用范围，对临床有更多帮助。

参考文献

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（收稿日期：2022-09-14编辑：刘斌）