陈泰龙 汤忠鑫 周南

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

成人退行性脊柱侧凸(adult degenerative scoliosis,ADS)是指骨骼发育成熟的患者在冠状面Cobb角大于10°时的三维脊柱畸形。非手术治疗无效的患者需行脊柱内固定术[1]。近年来随着骨科装置和手术技术的改善,手术效果亦随之提升[2]。近端交界性后凸畸形(PJK)是脊柱矫形术后的一种常见机械性并发症,是指近端交界角(PJA)大于术前测量值(10°)[3]。PJK患者常合并不同程度的腰腿痛、神经功能损害和外观异常,部分患者常因无法耐受而行翻修手术[4-6]。因此确定与之有关的危险因素尤为重要。虽然有学者认为年龄较大、骶骨融合、全椎弓根螺钉固定、骨质疏松、矢状位过度矫正、术后PI-LL不匹配是PJK发生的危险因素[7],但部分学者[8]认为PJK的发生可能受多种因素综合影响,单一因素对PJK的预测作用有限。本研究回顾性分析2013-01—2019-01在我院行后路长节段椎体内固定融合术治疗的98例ADS患者的基线资料及影像资料,探讨PJK发生和发展的危险因素,为脊柱外科医生提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2013-01—2019-01在我院行后路融合术的ADS患者,平均随访2 a。纳入标准： (1)诊断为ADS,手术年龄≥40岁。(2)术前冠状面Cobb角>10 °。(3)至少5个椎体固定融合。(4)上端固定椎体(UIV)在T10以上。排除标准： (1)肿瘤、感染和创伤性脊柱骨折患者。(2)接受翻修手术的患者。最终纳入98例患者,分为PJK组和非PJK组。

1.2数据收集和放射学参数评估(1)人口统计信息：性别、手术年龄、体质量指数(BMI)、是否吸烟。(2)术前、术后约2周和末次随访时,行全脊柱正侧位X线检查,记录影像学参数： Cobb角、融合节段数、冠状位失平衡值(记CSVL)、 T1骨盆角(TPA)、胸椎后凸角(TK,T5～12)、腰椎前凸角(LL,L1～S1)、矢状纵轴(SVA)、骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆入射角与腰椎前凸差(PI-LL)、骶骨倾斜角(SS)、PJA。PJA定义为UIV下终板与上端2个椎体的上终板(UIV+2)之间的矢状位Cobb角。与相应的术前测量相比,PJK定义为 PJA≥10°且较术前PJA≥10°。基于上述定义,我们将所有数据分为PJK组和非PJK组。

1.3统计学分析数据使用SPSS 21.0软件进行统计分析。连续变量以均数和标准差(SD)表示,分类变量以百分比表示。通过独立样本t检验,配对样本t检验和χ2检验比较两组数据之间的差异。采用单因素和多因素Logistic回归分析探讨PJK发病的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1人口统计学和放射学参数2组患者的性别、年龄、BMI、是否吸烟、Cobb角的差异无统计学意义(P>0.05)。PJK组融合节段数较非PJK组长,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组人口统计学和放射学参数

2.2影像学参数术前2组TPA、PT、SS、SVA差异有统计学意义(P<0.05),其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)。PJK组术后PJA明显高于非PJK组,差异有统计学意义(P<0.05),其余术后参数差异无统计学意义(P>0.05)。分析2组术前术后各项指标变化,发现PJK组SVA明显降低,PJA明显增高;PJK组治疗后SVA仍显著高于非PJK组。差异均有统计学意义(P<0.05)。除上述数据外,2组患者术前、术后变化,以及最后一次随访数据的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组影像学参数对比

2.3单因素和多因素Logistic回归分析ADS患者术后发生 PJK 的独立危险因素为融合节段数,术前SS、SVA,术后PJA、△SVA值。见表3。

表3 PJK组的单因素和多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着人口老龄化的加剧以及生活水平的提高,ADS已成为一种严重影响老年人生活质量和活动能力的疾病。作为ADS常见且复杂的术后并发症,PJK的发生与患者的基本情况、手术入路、影像学参数等多种因素有关[9]。本研究中,融合节段数是PJK发生的独立危险因素。这可能是因为ADS多发生在胸椎,而在长节段融合中,过长的手术节段往往在T1～3处固定UIV,最下固定椎固定在骶骨处,可显著增加PJK在这些节段的发病风险[10-13]。因此,在考虑节段固定时,需注意避免这些区域,以有助于预防PJK。

本研究结果提示,术前SS是另一个危险因素。因为SS参与调节脊柱矢状面平衡。根据脊柱-骨盆矢状面平衡的代偿机制,SS的降低意味着骨盆后倾角的增加和腰椎前凸角的减少,从而进一步引发胸椎后凸[14-15]。忽视这种相互作用,可导致矢状面矫正不足[14, 16]。因此,术前SS有助于评估骨盆和腰椎的灵活性。如结合Roussouly对脊柱矢状面序列的描述和GAP评分,是制定手术策略的明智选择[14, 17-19]。

本研究中,术前SVA和△SVA也是PJK发生的危险因素[13, 20]。许多学者以前认为,SVA<50 mm是术后脊柱-骨盆矢状面平衡的理想状态[10, 12, 21]。根据Dubousset的“经济圆锥”理论,行广泛矫正手术导致矢状面过度矫正的脊柱侧凸患者,术后可能存在解剖学上不可持续的排列,因为身体倾向于以最小的能量消耗来维持三个维度的平衡[22]。Yagi等[13]对157例ADS患者进行分析,发现术前SVA的发生率与PJK的发生率密切相关,本研究结果与之一致。

PJA>10 °曾是PJK的诊断标准。近年来,有学者认为PJA>15 °应作为PJK的诊断标准[1, 10]。也有学者认为PJA>20 °是PJK的诊断标准[22]。Kim[23]等通过对161例退行性脊柱侧凸患者至少5 a的随访,发现PJK组术后2 a近端交界角增加占最终随访的35%。通过本研究,我们认为诊断PJK的关键是动态观察PJA角是否有进行性加重或发展,如发现PJA>10 °,且进行性发展,则有诊断意义。

本研究是回顾性单中心研究,可能在某些方面存在不足,一项样本量更大、多中心研究往往更具代表性。据报道,骨密度是PJK发生的一个危险因素。本研究患者的骨密度缺失值较多,因此骨密度不包括在本研究中。未来有必要进行一项包括骨密度评估在内的大型前瞻性研究。