陈丽萍 段华

河南郑州市骨科医院手术室 郑州 450000

肱骨髁上骨折是骨科临床常见的一种儿童外伤性骨折类型,约占儿童肘部损伤的60.0%[1-2]。复位内固定手术是一种主要的术式。由于儿童调节体温的中枢神经系统尚未完全发育,加之受手术创面大、时间长,以及麻醉药物等因素影响,术中易发生低体温而导致代谢功能紊乱,不利于患儿术后恢复[3]。因此,术中加强保温干预,减轻机体的炎症反应,保证手术顺利进行和促进术后早期康复至关重要[4]。本研究拟通过病例对照分析,以进一步探讨儿童肱骨髁上骨折术中综合保温护理的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-10—2022-01于我院行全麻下切开内固定手术治疗的肱骨髁上骨折患儿的临床资料。纳入标准：(1)经X线、CT、MRI等影像学检查确诊为肱骨髁上骨折,并符合相关手术指征[2]。(2)年龄6～14岁,精神、智力正常。排除标准：(1)存在心、肾、肝等重要脏器功能不全者及免疫、血液等系统功能障碍者。(2)上呼吸道感染,不能耐受全麻者。研究共纳入符合上述标准的肱骨髁上骨折患儿91例。依据不同术中保温方法分为常规保温组(45例)和综合保温组(46例)。患儿法定监护人知晓本研究并签署知情同意书。

1.2方法术前禁食4～8 h,禁饮3～6 h。入室后协助麻醉及骨科医生完成体位摆放、气管插管、切开复位等操作。术中常规监测患儿的生命体征及体温。术后加强患儿患肢制动、功能锻炼等指导。做好预防骨筋膜室综合征、肘内翻畸形等常见并发症的护理干预。常规保温组：(1)术前提前将室温调节在25℃左右,湿度控制在50%左右。患儿入室消毒、铺巾后,温度再下调至22℃。(2)术中使用“T”型棉被覆盖患儿非手术暴露区域,以减少热量流失。综合保温组在上述基础上给予综合保温护理。(1)体表保温：术前30 min及术后1 h护理人员将充气式加温毯置于棉毯之上,覆盖患儿腹部、胸部。根据术中体温监测情况,及时调整加温毯的温度,维持患儿体温于正常范围[5]。(2)导管及气体保温：将湿热交换器与气管导管相连接,调节温度确保患儿呼吸道温湿度适宜。同时对呼吸机进行预热处理,使其温度保持在37℃左右,予以患儿温热式吸氧,防止冷空气刺激。(3)手术设施保温：纱布、消毒液等手术用品由护理人员提前预热,温度控制在37℃左右,并置于保温设备中,便于随时使用。意外手术暂停时,在术区裸露处以温热纱布覆盖。术中护理人员提前将手术器械加温,以防止手术器械温度过低刺激患儿,产生应激反应。(4)液体保温：应用加温器将术中所输液体及冲洗液的温度提前加温至37℃～38℃,并置恒温箱备用。

1.3观察指标(1)麻醉前(T0)、手术后30 min(T1)、手术后1 h(T2)、手术结束即刻(T3)、手术结束时(T4)时间点的体温。(2)采用Multiskan FC K3型酶标仪(上海赛默飞世尔有限公司)检测T0和意识恢复即刻(T5)时的肾上腺素(AD)、C反应蛋白(CRP)、去甲肾上腺素(NE)应激指标。(3)术后意识恢复时间、复苏室滞留时间。(4)应用术后恢复质量评估量表(PQRS)评估患儿术后恢复质量,包括情感、认知能力、生理功能、生活能力、伤害性刺激5个维度。满分84分,分数越高,表明患儿恢复质量越理想。(5)围术期低体温、寒战、低血压、躁动等不良反应发生情况。

2 结果

2.1基线资料2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2不同时间点体温变化2组患儿T0、T1时的体温差异均无统计学意义(P>0.05)。综合保温组患儿T2、T3、T4时的体温均优于常规保温组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿不同时间点的体温比较

2.3干预前、苏醒期的应激指标2组患儿T0时的AD、CRP、NE差异无统计学意义(P>0.05)。综合保温组患儿T5时的AD、CRP、NE水平均低于常规保温组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿干预前、苏醒期的应激指标比较

2.4术后麻醉复苏情况综合保温组患儿术后意识恢复时间、复苏室滞留时间均短于常规保温组,PQRS评分高于常规保温组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿术后麻醉复苏情况比较

2.5围术期不良反应发生率综合保温组患儿的不良反应发生率低于常规保温组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患儿围术期不良反应发生率比较

3 讨论

肱骨髁上骨折多发生于3～10岁的儿童。对符合手术指征的患儿应给予手术以获得良好的预后。有研究结果表明,术中低体温可加剧手术创伤后的早期炎症反应,影响患儿预后[6-7]。本研究中,我们对行切开复位内固定手术的患儿分别采用常规保温护理和综合保温护理,结果显示：综合保温组患儿T2、T3、T4时的体温高于常规保温组,围术期不良反应发生率低于常规保温组,差异均有统计学意义。说明术中实施综合保温护理能有效维持肱骨髁上骨折全麻手术患儿体温稳定,减轻机体应激反应,提高麻醉复苏质量。其原因在于：术前调节手术室环境温度,术中应用充气保温毯,均有助于患儿的体温处于正常恒定状态;气体及导管保温能确保患儿吸入体内的气体接近人体温度,从而有效预防冷空气对呼吸道产生的刺激;通过对手术器械、术中所输液体,以及冲洗液加温等措施,能避免低温器械、敷料、静脉滴注液体、冲洗液等对患儿机体产生的不良刺激,减少热量流失,确保患儿体温恒定,进一步减少不良反应的发生风险[3,8]。

低体温可刺激交感神经,活跃应激反应,促进胰高血糖素分泌,增加AD、CRP、NE分泌和高血糖发生风险,影响术后恢复[9]。本研究结果显示,T5时2组患儿的AD、CRP、NE水平均较T0时升高,但综合保温组的上述各指标水平均低于常规保温组,而且术后患儿意识恢复时间、复苏室滞留时间短于常规保温组,PQRS评分高于常规保温组,差异均有统计学意义。说明低体温可影响药物在肝脏内的代谢酶活性,减慢麻醉药物代谢,影响术后苏醒质量。在复苏室的苏醒期患儿的保温措施不如手术室中,随着麻醉药效消失,患儿体温感受器逐渐恢复正常,可感受到低体温的轻微应激刺激,促使AD、CRP、NE水平升高。亦可说明术中保温措施能有效减轻机体应激反应,保证患儿血流动力学稳定,使机体代谢速率处于正常水平,维持机体内多种酶活性;并可进一步加快麻醉药物代谢和患儿苏醒,恢复患儿认知功能及意识,提高术后恢复质量[10-11]。

综上所述,在儿童肱骨髁上骨折术中应用综合保温护理,能有效降低围术期低体温、低血压等不良反应率,减轻应激反应程度,有助于维持患儿术中体温恒定和血流动力学稳定,提高术后苏醒质量,从而保证手术顺利完成和促进患儿术后早期恢复。