刘勤 张卫国

河南科技大学第一附属医院肿瘤外科 洛阳 471003

肺癌是全球高发的恶性肿瘤,全球每年约有180万新发肺癌患者,约有150万人因肺癌而死亡,对其生命安全造成严重威胁[1]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占所有类型肺癌的五分之四[2]。对于早期、局限于单一肺叶的NSCLC患者,胸腔镜肺叶切除术因具有切口小、微创、患者术后恢复快等优势,已成为治疗早期NSCLC的标准术式[3]。近年来,随着腔镜技术和器械的不断更新进步,腹腔镜的手术入路方式也由三孔逐渐过渡至双孔,甚至单孔[4]。本研究通过对76例行胸腔镜肺叶切除术的早期NSCLC患者的临床资料进行分析,以探讨单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2022-10我院肿瘤外科行胸腔镜肺叶切除术治疗的76例早期NSCLC患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合早期NSCLC的诊断标准和胸腔镜手术指征[5]。(2)肿瘤未侵及血管及胸壁,肿瘤直径≤4 cm,胸头部CT检查未见远处转移,病灶均处于单肺叶内。(3)临床分期Ⅰ、Ⅱ期,均为首诊首治,未接受过放疗、化疗、靶向治疗。排除标准：(1)伴有肺功能不全、严重内科系统疾病,以及其他部位的恶性肿瘤患者。(2)有胸部外伤史或手术史的患者。(3)术中发生意外情况,中转开胸手术的患者。根据不同手术方案,分为单孔胸腔镜组(单孔组)和三孔胸腔镜组(三孔组),每组38例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[6-7]双腔气管插管全麻,单侧肺通气。患者取健侧折刀卧位,上肢外展90°,并适当固定,以扩大肋间隙宽度。单孔组：依据肺门、叶裂的位置,经腋前线与腋中线第4或第5肋间做3～5 cm切口,置入保护套、胸腔镜,以及超声刀等腔镜器械。观察肿瘤的部位、大小、边缘,以及肺与胸壁的粘连情况。应用腔镜切割吻合器分别切断闭合病变肺叶的肺静、动脉各分支,以及其相应的叶支气管,切除肺叶。规范清扫肺门、纵隔淋巴结。切除组织置于无菌袋内取出送病理检查。放置胸腔引流管。麻醉师膨肺,确认切端无漏气、肺复张良好、创面无出血后逐层关胸。三孔组：取腋前线第4或5肋间3 cm切口作为主操作孔,腋中线第8肋间行1.5 cm切口作为观察孔,腋后线第7肋间做1.5 cm切口作为辅助操作孔。助手经辅助操作孔协助显露术野和行腔镜切割吻合器操作。其他手术步骤同单孔组。

1.3观察指标(1)围术期指标：术中总失血量、术后第3 天患者的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分,以及术后总引流量、总住院时长。VAS评分将疼痛由轻到重分为0～10分。分值越低,表示疼痛程度越轻[8]。(2)并发症：心律失常、切口感染、肺不张、肺部感染、肺栓塞。

2 结果

2.1围术期指标单孔组患者的总住院时长短于三孔组,术中总失血量、术后总引流量少于三孔组(P<0.05),术后第3 天的VAS评分低于三孔组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2并发症单孔组患者的并发症总发生率低于三孔组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

早期NSCLC局限于单一肺叶时,外科手术辅以术后放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合措施,通常能达到治愈效果[6-7]。胸腔镜手术可依据患者的具体情况、医院的设备、术者的经验等,采用三孔、两孔和单孔胸腔镜肺叶切除术。

三孔胸腔镜肺叶切除术是治疗NSCLC的传统术式,技术成熟、操作方便。但因切口多,创伤较大,而且需经过血供丰富的前锯肌、背阔肌等肌群进入胸腔,易增加出血等并发症风险,不利于患者术后恢复[9-10]。随着胸腔镜技术的发展和普及,单孔胸腔镜肺叶切除术已逐渐在临床开展。因其切口小而少,术中又无需牵拉肩胛骨,因此可最大程度减轻对胸壁组织、肋骨、血管、肋间神经的损伤,显著降低术后患者的疼痛VAS评分和并发症发生率,有助于患者术后恢复[11-12]。

本文通过病例对照分析,比较了单孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期NSCLC患者的效果。结果显示,单孔组患者的总住院时长短于三孔组,术中总失血量和术后总引流量少于三孔组,术后第3 天的 VAS评分和术后并发症的发生率低于三孔组。以上差异均有统计学意义,与高德军等[13]研究的结果一致。充分表明了单孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期NSCLC的良好效果和安全性。

在行单孔胸腔镜肺叶切除术时需注意[14-15]：(1)选择第4或第5肋间作切口,既可安全、迅速处理支气管、上叶动脉,而且能确保一定操作距离,降低处理下叶气管和血管的难度。(2)为能增加镜头和器械的活动范围,需使用直径较大的切口保护套。(3)术中依据术野显露的要求,可通过器械牵拉,改变手术床角度,调整患者体位等,以避免肺、积血对术野的影响,保证手术的顺利完成。