张珂珂

河南科技大学第二附属医院泌尿外科 洛阳 471000

肾结石是由钙、草酸、尿酸、胱氨酸等晶体物质异常聚积于肾脏所致,男性多于女性,常以腹胀、血尿、恶心、腰腹部绞痛等为主要临床症状;随着病情进展可引起尿路梗阻、感染、肾功能不全等并发症,需尽早治疗[1]。体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)均是肾结石常用的治疗术式[2-4]。本研究开展此项小样本前瞻性研究,以初步探讨RIRS与PCNL治疗肾结石的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会审批。纳入2020-01—2022-05我院泌尿外科收治的肾结石患者。纳入标准：(1)术前泌尿系CT等影像学检查明确诊断,并符合本研究中的相关手术指征[5]。(2)均为单发性肾结石。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)既往有泌尿系统手术史、肾脏发育异常、脊柱畸形、盆腔严重粘连、尿道狭窄,以及重度肾积水、严重肾积脓或尿路感染等患者。(2)严重心脑血管疾病、凝血功能障碍者。按不同治疗方法分为RIRS组与PCNL组。

1.2方法全麻,患者取截石位。RIRS组行RIRS术,即组合式输尿管软管钬激光碎石术(combinnet ureteroscopic holmium laser lithotripsy,FURS)：将斑马导丝在输尿管硬镜引导下逆向插入患侧输尿管-肾盂间,沿导丝置入输尿管扩张鞘,退出内芯,留置扩张鞘,经工作鞘将输尿管软镜置入肾集合系统内,检查肾盏准确定位结石位置。随后置入Trimedyne双脉冲钬激光光纤,功率调整为0.8～1.5 J,粉碎结石至3 mm以下。碎石过程中用注射器间歇注水,确保视野清晰。术后留置导尿管与F6双J管。PCNL组在全麻下行PCNL术：在膀胱镜直视下将F6输尿管导管置入患侧输尿管,固定导管,持续滴注生理盐水,建立人工肾积水。改俯卧位,胸腹部垫一软垫。超声引导下于第11或12肋下缘与肩胛下角间区域对目标肾盏(盂)穿刺,扩张并建立皮肤至肾内的通道。置入肾镜锁定结石位置。应用钬激光击碎结石后取出或以水冲出。拔出输尿管导管,常规留置双J管。2组患者术后均常规实施抗感染治疗。

1.3评价指标(1)手术与术后指标：术中失血量、手术时间、结石清除率与住院时间。残留结石直径不足4 mm,或未发生结石残留,各项症状消失,即为清除成功。(2)术前1天 与术后第1天分别抽取患者10 mL空腹静脉血,采用全自动生化分析仪测定肾功能指标：β2微球蛋白(β2-MG)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。炎症指标：使用电化学发光法测定降钙素原(PCT),免疫透射比浊法测定C反应蛋白(CRP)。(3)术后并发症：感染、血尿等。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者80例,每组40例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术与术后指标RIRS组的结石清除率为95.00%(38/40),高于PCNL组的87.50%(35/40),但差异无统计学意义(χ2=0.626,P=0.429)。RIRS组的手术时间与住院时间短于PCNL组,术中失血量少于PCNL组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术与术后指标比较分)

2.3肾功能及炎症指标术前2组各项肾功能和炎症指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2组各项肾功能指标均较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05);但组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组的PCT、CRP均较术前升高,其中RIRS组的PCT、CRP水平低于PCNL组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后的肾功能和炎症指标比较

2.4并发症RIRS组术后发生感染1例、血尿3例,并发症发生率为10.00%;PCNL组术后发生感染5例、血尿7例,并发症发生率为30.00%。RIRS组并发症发生率低于PCNL组,差异有统计学意义(χ2=5.000,P=0.025)。

3 讨论

肾结石发生与囊性肾病、高钙尿症、肾结石家族史、高草酸尿症、甲状旁腺功能亢进等因素有关[6]。PCNL可在肾镜直视下用碎石器械碎石、取石,具有可视操作、术后恢复快、安全性高、结石清除率高等优点,是治疗肾结石的常用术式。但其使用硬镜操作,术中需更换患者体位和建立穿刺通道,穿刺太深还会使肾实质或肾盂受到损伤;寻找残石时,常因工作鞘操作不当而损伤叶间血管。不但创伤较大,而且会增加出血风险,降低手术安全性[7-10],不利于患者术后顺利恢复。

RIRS的主要优势为：(1)采用的输尿管软镜镜体细,扩张鞘与镜身间有足够的间隙,灌注回流充分,能够促进碎石排出,降低肾内压确保视野清晰,利于各项手术操作的精准性。(2)采用的单根光纤为光学系统,成像清晰且稳定,可识别0.125 mm的微小结石,且工作通道便于钬激光光纤置入。(3)输尿管软镜可弯曲度最大可达到265°,柔韧性与灵活性良好,可经人体自然通道进入肾盂与肾盏,与200μm钬激光光纤联合治疗能对部分梗阻、崁顿的结石实施“推拉捅”等动作[11]。(4)术中患者无需更换体位,可有效缩短手术用时,减少失血量,减轻机体的炎症反应,利于术后早期和顺利恢复[12-13]。(5)RIRS术前1周向输尿管内留置双J管,可促进输尿管扩张。术中使用软镜导向鞘、肾造瘘工作鞘,可提高引流通畅度,使肾盂压力降低,均可有效预防发生术后感染。(6)同时沿输尿管天然腔隙实施手术操作,可最大程度避免肾黏膜损伤和出血,降低术后血尿的发生概率。

本研究中,2组的结石清除率和术后各项肾功能指标的差异均无统计学意义。但RIRS组手术时间与住院时间更短,术中失血量更少,术后的PCT、CRP水平和并发症发生率更低,差异均有统计学意义。与有关研究结果基本一致[14-15]。充分表明了RIRS用于治疗肾结石的良好效果和安全性。

综上所述,RIRS治疗肾结石效果与PCNL相当,肾功能均会受到一定影响,但RIRS能缩短手术用时,减少失血量,降低炎症反应和术后并发症发生率,有助于缩短患者住院时间。但仍需更大样本量的前瞻性RCT研究予以证实。