苗梦薇 赵倩 李改玲 田彦鹏

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

宫颈胃型腺癌(G-EAC)是宫颈黏液性腺癌的一种特殊类型,具有类似幽门腺上皮的形态学特征,以分泌胃型黏液为特点[1],占宫颈腺癌的10%～15%[2]。在宫颈原发腺癌中,其发生率仅次于普通型宫颈腺癌(usual-type endocervical adenocarcinomas, UEA)[3],但其误诊率可达34%[4-5]。本研究通过对30例G-EAC及60例UEA患者的临床特征、辅助检查、治疗及预后等资料进行对比分析,以探讨两者间的异同点,为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017-01—2022-06我院收治的90例宫颈腺癌患者的资料。根据病理类型分为G-EAC组(30例)和UEA组(60例),回顾性分析患者的临床症状、体征、辅助检查结果、病理检查结果、治疗方法及预后效果。

1.2随访随访(36.7±20)个月(范围：2～65个月),评估从确诊开始至患者死亡的总生存时间(overall survival, OS);从确诊开始至肿瘤进展为无进展生存时间(progression free survival, PFS)。

1.3统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率表示,采用χ2检验,采用Kaplan-Meier法计算患者的总生存率和无进展生存率,绘制生存分析曲线,采用Log-rank法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FIGO分期按照国际妇产科联盟(FIGO)2018年版宫颈癌临床分期标准,G-EAC组确诊为Ⅲ期的概率大于UEA组,UEA组确诊为I期的概率大于G-EAC组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组Ⅱ期及Ⅳ期的分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床分期比较[n (%)]

2.2临床症状G-EAC组患者出现阴道排液、下腹痛及附件区肿物的概率大于UEA组,UEA组患者无明显症状的概率大于G-EAC组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者的阴道出血、接触性出血、下腰痛的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床症状比较[n (%)]

2.3妇科检查G-EAC组患者宫颈增粗、累及宫旁的比例高于UEA组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的宫颈赘生物、宫颈光滑、累及阴道、宫颈糜烂的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者临床体征比较[n (%)]

2.4 HPV及宫颈细胞学检查UEA组患者的HPV阳性率明显高于G-EAC组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者的TCT检出率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者宫颈筛查结果比较[n (%)]

2.5肿瘤标志物检测2组患者术前肿瘤标志物升高率的差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 2组患者术前肿瘤标志物升高率比较 [n (%)]

2.6影像学检查以描述G-EAC的影像学表现为主,21例G-EAC患者行阴道超声检查,以宫颈占位及附件区包块为主,部分患者可出现两者并存。其中10例超声提示宫颈占位,病灶最大直径范围约3.5～6.9 cm;3例提示宫颈多发纳氏囊肿,呈蜂窝状改变;7例提示附件区包块,最大直径范围约3.4～12.4 cm;3例提示宫颈回声不均匀,内血流信号稍增多;1例提示子宫内膜增厚并回声不均匀;2例未提示异常。16例患者行盆腔MRI检查均提示宫颈部位的囊实性占位,病灶最大径范围约0.5～5.1 cm,其中1例MRI图像表现为典型的“宇宙征”,表现为病变内部是多个小的排列呈簇状的囊性病变,外围由体积较大的囊性病变包绕。

2.7术前病理检查G-EAC组初次宫颈活检的正确诊断率及术前正确诊断率均明显低于UEA组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者术前病理检查结果比较[n (%)]

2.8术后病理检查G-EAC组病变呈低-中分化、侵犯宫颈间质外1/3层、累及宫体、淋巴结转移、脉管内癌栓及附件区转移的概率大于UEA组;UEA组病变呈低分化的概率大于G-EAC组,差异均有统计学意义(P<0.05);2组患者低分化、中-高分化、高分化,以及病变浸润宫颈内1/3层、中1/3层和累及阴道壁、神经侵犯的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组患者临床病理特征比较[% (n)]

2.9治疗及预后G-EAC组随访时间为2～65个月,5例患者失访,4例患者5 a内复发,8例患者初始治疗未控。6例死于G-EAC的患者,随访时间为10～59个月。UEA组随访时间6～65个月,6例患者失访,2例患者 5 a内复发。6例患者死于UEA,随访时间为12～27个月。

2.10生存分析G-EAC组的5 a生存率为56.7%,5 a无进展生存率为44.7%;UEA组的5 a生存率为88.7%,5 a无进展生存率为85.6%。OS曲线见图1,PFS曲线见图2。G-EAC组的总生存率及无进展生存率均低于UEA组,差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 2组患者的OS曲线

图2 2组患者PFS曲线

3 讨论

G-EAC是非HPV相关型宫颈腺癌中常见的类型[3],HPV检测常呈阴性,本研究中G-EAC患者的HPV检测阳性率仅为18.2%,而UEA患者的HPV检测阳性率为83.3%,使G-EAC患者无法被早期筛查,出现临床症状时才可能引起重视。G-EAC患者的临床表现以阴道排液多见,也可有阴道不规则出血、下腹痛等,接触性出血相对少见。当G-EAC累及子宫内膜或卵巢时,常与子宫内膜癌及原发性卵巢癌难以区分[6]。本研究中1例G-EAC患者因绝经后阴道出血就诊,行宫颈癌筛查均阴性,且宫颈外观未见特殊,行宫腔镜下诊刮术病理提示腺癌,按子宫内膜腺癌行子宫内膜癌全面分期手术,术后病理诊断G-EAC并累及宫体。1例G-EAC患者因发现盆腔巨大肿物就诊,术前结合影像学检查诊断为原发性卵巢癌,行卵巢癌肿瘤细胞减灭术,术中快速病理提示卵巢黏液性腺癌,术后病理诊断G-EAC并侵犯双附件及直肠。G-EAC常累及卵巢引起附件区肿物,但也不能排除女性生殖道同期发生2个及以上部位的黏液性病变,称之为生殖道同期发生的黏液上皮化生与肿瘤(synchronous mucinous metaplasia and neoplasia of the female genital tract,SMMN-FGT)[7]。

G-EAC组宫颈增粗的比例高于UEA组,因G-EAC的病灶多隐藏于宫颈管,形成“桶状”宫颈,通常无肉眼可见的菜花状病灶[8],仅部分晚期患者宫颈可见菜花状或质硬结节状外观[4]。但本研究中有11例(40.7%)G-EAC患者的宫颈可见3.0～4.5 cm赘生物,因本组有2/3的G-EAC患者确诊为Ⅱ～Ⅳ期,考虑进展期病灶向下蔓延至宫颈外口所致。而UEA组多数患者确诊为I期。关于G-EAC的肿瘤标记物检查,在Nakamura等[9]报道中,G-EAC常以CA19-9升高多见。本研究中12例(42.9%)CA125升高,10例(35.7%)CA19-9升高,可能与病变累及卵巢和分期较晚有关。如阴道超声提示宫颈多发不规则囊性病变,且囊肿呈蜂窝状排列时,需警惕G-EAC的可能。Ohya等[10]的研究显示,MRI 显示病变位于宫颈较高的位置,有“宇宙征”表现时,则高度提示G-EAC可能,可结合MRI检查指导宫颈活检深度。

宫颈脱落细胞学甚至组织病理学检查都很难发现G-EAC病灶。浅表活检时常误诊为正常宫颈腺体或宫颈良性病变。本研究G-EAC组初次宫颈活检确诊率为32.0%,术前病理确诊率为36.7%;而UEA组初次宫颈活检确诊率为93.9%,术前病理确诊率为100.0%。1例G-EAC患者术前HPV、TCT检测均阴性,因阴道排水样分泌物且阴道超声提示宫颈形态呈蜂窝状改变,高度怀疑G-EAC,行宫颈活检及宫颈锥切亦均未检出肿瘤细胞,行全子宫及双侧附件切除术后病理确诊为G-EAC。有学者[11]建议活检深度可>8 mm,因为正常宫颈腺体不能达此深度,若宫颈上皮下>8 mm出现腺体浸润,即可考虑G-EAC。因此,对于高度怀疑G-EAC者,宫颈活检病理结果与临床判断不符时,可考虑多次多点深部活检、宫腔镜辅助宫颈活检,甚至行宫颈锥切术,提高G-EAC的检出率,避免漏诊。

因G-EAC患者宫颈的组织形态学外观与正常宫颈内膜的上皮和腺体较为近似,常需要联合免疫组化和黏液染色协助诊断[12]。在G-EAC免疫组织化学染色中,Ki-67、Muc6、Villin、CK7、PAX-8、CEA、p53蛋白阳性表达率较高,CK20、p16阳性表达率较低,ER、PR免疫染色常为阴性。阿新蓝/过碘酸雪夫染色(AB/PAS)是一种特殊染色方法,G-EAC中的黏液成分以中性为主,细胞质AB/PAS染色呈红色。正常宫颈及其他普通宫颈腺癌中酸性和中性黏液基本对等存在,腺上皮细胞质AB/PAS染色呈紫色。以上免疫组织化学标记及特殊染色可联合用于G-EAC的诊断与鉴别。

G-EAC需实施个体化治疗：(1)对早期病变患者,因容易发生转移,术中应全面探查盆、腹腔,并留取腹腔冲洗液或腹水行细胞学检查。除常规广泛性子宫切除术+盆腹腔淋巴结切除术外,建议切除双附件、大网膜、阑尾,以及盆腹腔内转移病灶。术后辅以铂类为基础的同步放化疗[13]。(2)局部晚期患者行同步放化疗,必要时辅助靶向治疗。合并盆腔包块者,可行盆腔包块切除术,术后放化疗。(3)当患者以卵巢肿瘤为指征行手术而意外发现G-EAC时,应行类似于肿瘤细胞减灭术,术后实施放化疗[14]。(4)对出现阴道大量排液的绝经后妇女,经常规检查无阳性发现,且不排除G-EAC者,建议做预防性全子宫及双附件切除[15]。

关于G-EAC的预后,Kojima等[1]报道的G-EAC的5 a生存率为30%,显著低于非G-EAC(77%),复发风险则为非G-EAC的4.5倍。Karamurzin等[16]报道G-EAC患者的 5 a生存率为42%,显著低于UEA的91%。Lim 等[17]报道G-EAC患者的5 a生存率达 88.8%。本研究中,G-EAC患者的生存率及无进展生存率均低于UEA患者。鉴于G-EAC对放化疗敏感度差,对局部肿块型G-EAC患者可行新辅助化疗,使肿瘤体积缩小,增加手术切除的机会,新辅助化疗后肿瘤缓解的患者多能从这一治疗策略中获益[18]。

综上所述,G-EAC早期诊断困难,误诊率高,易发生浸润和转移,对放化疗不敏感,预后差。对于相对晚期的G-EAC患者可行新辅助化疗,增加手术切除机会,再补充根治性手术可能获益更大。除常规广泛子宫、双附件、盆腹腔淋巴结切除外,建议同时切除大网膜、阑尾以及所有转移病灶。术后辅以铂类为基础的同步放化疗,可加用免疫抑制剂。对阴道异常排液的患者,建议行影像学检查,必要时行宫颈深部活检,从而早期诊治和改善患者预后。