孙江阳,蔡常春

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院肝胆胰外科,湖北 武汉 430014

肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是发生在肝脏二级及以上胆管的恶性肿瘤,仅次于肝细胞癌(hepatocellular carcinomama,HCC),约占原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)的10%[1-2]。ICC的可能致病因素包括乙型或丙型肝炎病毒、肝硬化、原发性硬化性胆管炎、糖尿病、饮酒或肝吸虫感染等因素[3-4]。尽管ICC与HCC均归类为PLC,但它们在临床表现、生物学特点、手术切除及淋巴结清扫(lymph node dissection,LND)范围等方面还是存在诸多不同,这使得ICC治疗具有其独特性[5-6]。目前,外科手术切除仍是治疗ICC首选的手段,其他治疗手段仍未有突破性进展。本文结合笔者单位临床经验,浅谈当前ICC手术治疗相关的几个关键问题。

一、肿瘤可切除性的评估

根治性手术切除关键的第一步是对病人病情的评估及手术时机、手术方式和切除范围的把握。目前,在肝脏肿瘤方面,评估癌灶是否可以根治性切除的共识标准包括:肿瘤侵犯胆管、血管的程度,是否存在肝内、局部和远处淋巴结转移,残余肝体积是否足够以及病人的全身状况是否能耐受手术等因素。并综合Child-Pugh评分、影像学三维重建结果及吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)排泄试验来综合判定病人肝功能储备状况、评估切除体积和剩余肝体积,进而制定个体化的手术方案。

以往观点曾认为,局部的淋巴结转移,特别是肝门淋巴结转移是ICC手术的相对禁忌证[7]。但是随着新的临床统计研究发现,早期的肿瘤病人往往也有肝门淋巴结的肿大,对此类病人及时进行根治性手术联合LND也可以收获较好的预后[8]。……