魏建

肺结节影是指肺部影像学检查（CT）发现的异常密度阴影，结节直径和长度均小于或者等于3 厘米。根据大小不同进行分类，5 毫米以内的结节称为微小结节，5 ～ 10 毫米以下的结节称为小结节。结节的性质要根据结节的大小、形状、密度，再结合临床各项检查、病史等综合判断。绝大多数情况下，有微小结节和小结节不用过度担心甚至恐惧，良性小结节对身体没有任何危害，炎性结节可能会逐渐被吸收而消失，其他良性结节会长期存在。但是如果遇到恶性结节，您是不是有很多问题急切地想问医生？

如果肺结节体积较大，短期内增长迅速，形状及密度问题较多，就要高度怀疑是恶性病变。恶性病变膨胀性生长、侵袭性较强，病变边缘呈不同程度、不同速度地增长，遇到的阻力也不同，所以病理上就表现为分叶、毛刺改变。

根据结节密度可分为实性结节、磨玻璃结节和部分实性结节。通常实性结节恶性的概率高。如果结节形状不规则，周围有毛刺、生長快、密度大，则恶性的可能性较大。如果结节是磨玻璃结节或部分实性结节，可以用药物治疗或定期复查，同时观察是否继续生长。

发现肺结节是否需要做穿刺活检？需要特别强调的是，一般来说，如果怀疑肺结节恶性的可能性大，为了及时确诊，最好进行穿刺活检。

但是，穿刺有一定的弊端。目前，大多数医院都是细针活检，所取得的病变组织样本量极少。癌细胞就像烧饼上的芝麻，用细针穿刺到芝麻上还是烧饼上，还真不一定。因此，在实际临床工作中，我们即使穿刺活检没有发现癌细胞，也不能完全排除恶性肿瘤的可能性。

同时，由于肺结节体积比较小，往往穿刺时针数增多，还会增加肺出血、气胸、血气胸等并发症的发生风险。但对于肺部肿块穿刺，活检的发现率较高。

消融治疗是最近20 年发展起来的一种微创技术，其基本原理是在CT 影像设备的引导下，用一根消融针经皮穿刺到达病灶部位，针尖发出高温杀伤病变组织。简单地说，就是把病灶“烧死”，让病变细胞失去活性来达到治疗目的。由于肺部肿瘤与周围正常肺组织在CT 等影像学检查中有明显区别，实施定位、瞄准、穿刺肿瘤病灶和评估治疗效果等关键环节更加容易，因而消融技术在肺部肿瘤治疗方面的应用非常深入。

消融治疗分为射频消融、微波消融、氢氦刀冷冻消融、激光消融和高强度聚焦超声。其中射频消融和微波消融是目前临床上应用最为广泛的两种消融技术，前者最早出现，也更为普及，各种研究和评估数据也更为全面和深入。后者虽然较晚进入临床应用，但在一些关键性能方面有独到之处，作为“后起之秀”有逐渐取代前者的趋势。从原理上来说，射频消融技术类似电热水壶，通过电流加热金属探针来制造、传递热量。而微波消融技术则类似微波炉，借助电磁脉冲振荡组织内的水分子，使其摩擦生热，产生高温效应。由于工作原理不同，微波消融可以让病灶内温度上升得更高、更快，而且可以避免射频消融技术中热量容易被邻近血流带走的问题。

与外科手术相比，消融治疗的创伤程度要轻许多，因此患者的疼痛等症状更轻微，恢复也更快，但这种方式仍然存在一定的并发症风险。最为常见的并发症是气胸， 发生率为10% ～ 20%，是由肺内空气经肺表面的伤口进入胸腔所导致。气胸容易发生于慢性支气管炎、肺气肿的患者，严重时可能需要放置胸管引流。此外，消融治疗还有可能引发出血、胸膜炎、肺脓肿等问题。

但从总体来看，消融治疗带来的创伤和并发症风险比较小，这也是为什么它比较适合年老体弱的早期肺癌患者。那么，消融治疗技术有没有短板呢？由于消融治疗中探针周围处于高温状态，因此如果病灶靠近肺内大的血管、气管或肺外的重要脏器，比如心脏，就有可能造成损伤。所以，这些结构邻近区域内的病灶通常不适合消融治疗。另一方面，一些位于肺表面或接近肺表面的病灶，由于位置贴近胸膜，一旦胸膜在治疗中被高温灼伤，就会造成比较严重的胸痛症状，因而也不太适合消融。此外，位于肺底部、靠近膈肌区域的病灶，由于呼吸时这一区域的活动幅度比较大，病灶往往难以被“瞄准”，也存在灼伤膈肌的风险，所以通常也是消融治疗的限制区域。

最后，我们来谈谈消融治疗技术的一项新进展。消融治疗过程中需要将传递高频电压或微波的探针置入病灶内，因此就需要某种方法来导引探针。目前应用最为广泛的是借助CT 或B 超引导。这种经体外穿刺的方法必然会在体表和肺表面留下小的穿刺伤，有多个病灶需要治疗的患者就会出现多个伤口。这必然会增加伤口感染和肺部并发症的风险。

目前，借助支气管镜从支气管系统进入病灶进行消融的新技术被发明并逐渐完善起来，这就是电磁导航支气管镜引导下的消融技术。简单地说，这一方法使用先进的支气管内导航技术，引导非常纤细的支气管镜在迷宫般的支气管系统里到达目的地。在这一技术的帮助下，支气管镜可以到达以前根本无法触及的细小远端支气管，从而可以定位肺外周、近表面部位的病灶，实现了体表、肺表面没有创伤的目标。现在，这一技术还在不断完善，文献报道和临床试验的一些初步结果令人鼓舞，有望在不久的将来得到更广泛的应用。