叶天士辨治脾瘅探析

2023-06-06赵加张玉璞刘瑞云王倩苑浩彬唐迎超

中国民族民间医药·上半月 2023年5期

赵加张玉璞刘瑞云王倩苑浩彬唐迎超

【摘要】文章总结了叶天士以《黄帝内经》理论为基础，确立了脾瘅的病因病机为中虚伏热，概括了脾瘅的临床证候变化，认为脾瘅的肇基主要是脾虚，虽然在脾瘅的发生发展过程中会变生他证，但是脾虚是一直存在的，治疗上尊仲景之法，以补虚泻实，辛开苦降为基础，辨治脾瘅，充实了脾瘅的临床诊疗体系，在治疗脾瘅的过程中逆向思维，创甘肥温脾（胃）之法，充分体现了叶天士范于古而不囿于古的临床思维。

【关键词】脾瘅；叶天士；临证指南医案；中虚伏热；辛开苦降法

【中图分类号】R233 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）09-0016-04

Abstract：Based on the theory of Yellow Emperor （Huangdi Neijing）， Ye Tianshi established the etiology and pathology of Pi-dan as Spleen deficiency and heat， summarized the clinical syndromes changes of Pi-dan. Ye Tianshi believes that the fundamental cause of Pi-dan is mainly spleen deficiency. Although other syndromes may arise during the occurrence and development of Pi-dan， spleen deficiency has always existed. Ye Tianshi respected Zhongjings method in treatment， basing on Buxu-Xieshi and Xinkai-Kujiang method， and treated Pi-dan according to syndrome differentiation， which enriched the clinical diagnosis and treatment system of Pi-dan. Ye Tianshi adopted the reverse thinking and created the method of Ganfei-Wenpi in the treatment of Pi-dan， which fully reflected the clinical thinking of Ye Tianshi， who was not confined to the inherent knowledge， but mastered their meanings.

Keywords：Pidan;YE Tianshi; Guide to Clinical Practice with Medical Records; Moderate Deficiency latent Heat; Xin Kai Kujiang Method

叶天士（1667-1746），名桂，字天士，少承家学，勤求古训，博采众方，范于法，而不囿于法，医德兼备，其学术思想被后世医家所推崇。《临证指南医案·卷六》［1］脾瘅篇记载了叶天士治疗脾瘅的具体方药，虽然仅有2则医案，但充分展现了他辨治脾瘅的学术思想，为后世医家治理脾瘅提供了临床诊疗思路。

脾瘅是以口中发甜（发干）为主症的一类病证，最早见于《素问·奇病论》：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。”又如王冰注《素问·奇病论》［2］中曰：“瘅，谓热也。生因脾热，故曰脾瘅。”脾瘅早期因过食肥甘厚腻，脾胃运化失司，精微津液输布失常，可见口干、口甜，若不积极治疗，后期生湿浊化郁热，内困于脾，可能进一步发展为消渴。脾瘅与现代医学中“糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量减低）”相吻合［3-4］，叶天士对脾瘅的辨治思路为后世医家对糖尿病前期的诊疗提供了丰富的中医理论依据和临床依据。

1 遵《黄帝内经》之旨，述中虚伏热之意

《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《黄帝内经》提出了脾瘅的病因为过食甘美多肥，病机为中满内热，转归为消渴，明确地提出了脾瘅与消渴的关系，为脾瘅为消渴的早期病变提供了理论依据。《灵枢·五变》中记载：“黄帝曰：‘人之善病消瘅者，何以候之？少俞曰：‘五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《黄帝内经》中认为消瘅病因为五脏柔弱，病机为刚强多怒。在医家论述或医案中“脾瘅”“消瘅”多作为异名同病或同一疾病的不同阶段来认识，但是从《内经》的记载中“脾瘅”“消瘅”从病因和病机来看是有区别的。近年来，随着糖尿病治未病理论的不断研究，仝小林教授［5-6］认为糖尿病首辨肥瘦，脾瘅为肥胖型糖尿病的早期表现，而消瘅为消瘦型糖尿病的早期表现。而吕仁和［7］教授则认为，脾瘅期为糖尿病前期，消渴期为糖尿病期，消瘅期为糖尿病并发症期。

《临证指南医案·卷六》［1］脾瘅篇曰：“某无形气伤，热邪蕴结，不饥不食，岂血分腻滞可投？口干一症，《内经》称为脾瘅，中焦困不转运可知（中虚伏热）。”“某口甜，是脾胃伏热未清。”叶天士在《黄帝内经》的基础上将脾瘅的病因病机概括为“中虚（脾胃）伏热”，谓其乃为无形气伤、热邪蕴结、中焦困而不运、伏热未清所致。叶天士认为脾瘅的临床证候特点是，早期表现为“肥胖”（数食甘美，富贵人，口甘）；中期表现为“中满”（腹胖）；后期表现为“内热”；内热渐盛于中的过程为“热中”，热能消谷，当出現消谷善饥时便进入“消中”阶段，邪热不能消食，当出现饥不欲食便进入“中满”阶段。总结了脾瘅不同阶段的不同临床证候，为后世医家诊断脾瘅提供了理论依据。叶天士认为体型肥胖者多脾瘅，这一观点正与我国糖尿病流行病学调查结果［7］相一致，肥胖和超重人群糖尿病的患病率显著增高。

历代医家对于脾瘅的认识虽各持一论，但普遍认同热为脾瘅的主要病机，例如王冰［2］注云：“瘅，谓热也。”丹波元简《素问识》［8］：“脾瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。”森立之《素问考注》［9］：“脾好燥而恶湿，今脾伤于肥甘，而内热熏灼，故名曰脾瘅。”但历代医家多重视脾瘅之热，未重视脾瘅之脾虚（“邪之所凑，其气必虚”）。叶天士在前人的基础上明确地提出了脾瘅先因实致虚，后因虚致实的病因病机，虚实夹杂的复杂情况在脾瘅的发生发展过程中全程存在。

2 崇内经不易之论，活经方圭臬之法

叶天士《临证指南医案·卷六》［1］脾瘅医案一治以“川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍”，医案二治以“温胆汤法，川连、山栀、人参、枳实、花粉、丹皮、橘红、竹茹、生姜”。方中应用辛开苦降法治疗脾瘅。《素问·阴阳应象大论》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”的理论，张仲景沿《内经》之理论，首创了辛开苦降法运用于临床，以辛温之干姜、半夏与苦寒之黄芩、黄连为主组成半夏泻心汤及其类方。叶天士首次明确地提出了辛开苦降法，其在《临证指南医案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通” “苦辛并用以调升降，开降结合以和阴阳” “辛以开之，苦以降之” “苦寒能清泻，辛通能泄浊” “苦降其逆，辛通其痹”。精确地阐发了辛开苦降法的配伍机理，寒热并用，刚柔共济，补泻兼施以顾虚实，疏通上下气机，从而起到斡旋枢机、燮理中焦的作用，属于中医八法治疗中的“和解法”。

叶天士治疗脾瘅不拘泥于《素问》“治之以兰，除陈气也”，他认为“医者见证乱治，最为庸劣”。在医圣张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则下，二则医案既体现了瘅为“伏热”之意，也体现了《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”的观点。脾胃运化功能减弱，肥甘厚味积聚中焦，气机运行不畅，中焦壅滞不行，脾胃升降逆乱，渐致脾气亏虚［10-11］。正如《本草经疏》云：“脾得补而中自调……气回则津液升。”［12］故二案中均有人参，实（虚）热为表，虚为本，取人参益气、健脾之功效。《脾胃论》中“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虚，少食而肥”［13］的论述则明确说明了体形肥盛之人亦有因脾虚饮食减少所致者，所以前者需泻浊，后者则需补脾虚，补虚泻实之理，不可不明。叶天士认为脾瘅多属本虚标实之证，本虚者脾气虚也，运化不利，中焦困顿，脾气郁闭日久，郁而化热，故用人参以助正气，甘温以补脾气。

叶天士在医案一中用川连、淡黄芩，苦寒，清热燥湿、泻火解毒。现代研究［14-15］表明黄连可以通过不同的靶点和途径起到降糖的作用；黄芩具有多靶点、多种药理活性，可以起到消炎保护血管的作用；枳实，苦辛微寒，除痞消积；淡干姜辛温，温中散寒，辛则运脾化湿，苦则泻胃中郁热。方中川连、淡黄芩、枳实三者苦降通浊，生姜辛开温中，生白芍酸苦微寒，养血敛阴，可防阴血亏耗火旺，又可制约方中温燥。医案二中，川连，苦寒，清热燥湿，泻火解毒；山栀，苦寒，泻火除烦，清热利湿；枳实，苦辛微寒，除痞消积；花粉，甘苦微寒，既清肺胃实火，又能生津止渴，清热而不伤阴；丹皮，苦辛微寒，清热凉血，兼能活血散瘀以保护血脉；竹茹，甘寒，清热化痰；橘红，辛苦温，理气宽中，燥湿化痰；生姜，辛微温，解表散寒，温中。方中川连、山栀苦寒直清火热，配伍橘红、生姜，辛开苦降，畅达气机。纵观全方寒热并用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施，补其不足，泻其有余，使经络通、阴阳和，气机得复，故能直中脾瘅病因病机。叶天士对脾瘅的辨治思路为后世医家的治疗提供了临床依据。

当代研究中，张艳红［16］研究“辛开苦降法”可以通过干预IRS-2/PI3-K通路介导治疗2型糖尿病胰岛素抵抗。无独有偶，郑景辉等［17］研究《脾瘅新论》中以态靶辨证立论，研究脾瘅郁热阶段临床用药规律，治疗上以消膏降浊、辛开苦降为要。王学妍等［18］研究发现辛温和苦寒两类药物的巧妙配伍应用可以改善糖调节异常等多种代谢性疾病。毕宁娜［19］在临床研究中发现辛开苦降法可以有效保护胰岛素β细胞的功能，改善胰岛素症状，改善患者的症状。胡照娟等［20］试验研究表明辛开苦降法可以增加KKAy T2DM小鼠胰岛素敏感性，可有效促进肝糖原合成，改善胰岛素抵抗，改善小鼠血糖水平。朱丽等［21］总结研究发现辛开苦降法可以应用于多种疾病的治疗，不拘泥于脾瘅的治疗，并总结了辛开苦降法的作用机理。可见现代研究对于辛开苦降法治疗改善胰岛素抵抗，减低血糖水平的研究在不断深入，临床应用也在不断扩大。

3 创甘肥温脾（胃）之法，求知常达变之路

《临证指南医案·卷六》［1］脾瘅篇曰：“余于甘肥生内热之症，悟出治胃寒之一法。若贫人淡薄茹素。不因外邪，亦非冷冻饮料停滞，其本质有畏寒症者，人皆用良姜、丁香、荜吴、茱萸、干姜、附子等以温之，不知辛热刚燥能散气，徒使胃中阳气逼而外泄。故初用似效，继用则无功。莫若渐以甘肥投之，或稍佐咸温，或佐酸温，凝养胃阳。使胃脂胃气日浓。此所谓药补不如食补也。”叶天士首先注意到患者为贫苦之人，平时饮食多茹素性味淡薄，了解患者病史未感受外寒，未饮冷停滞，病因为脾胃虚寒，治疗上叶天士不同于其他医家应用辛温燥烈的中药（“壮火食气”）治疗患者，以至患者症状越治越重，而是选择甘肥食物食疗（“少火生气”），以甘肥中满生内热来治疗患者的症状，使患者症状改善（“药补不若食补”）。

叶天士从脾瘅甘肥中满生内热的病机，取食物的偏性，用于治疗无病因的脾胃虚寒患者，取得较好疗效。从脾瘅致病的病机，转化为治疗其他疾病的治法，观其脉症，知犯何逆，随证治之，因人制宜，可见其治病求本的临床思维深入骨髓，也是在了解患者病因病機的基础上辨证进行治疗的具体体现，为后世医家提供了举一反三的思辨诊疗思路。正如脾瘅的病位虽然在脾，但在脾瘅的发生发展过程中，脾热可波及他脏或转化为它证，在脾瘅的诊疗过程中仍需思辨诊疗，而不是拘泥于中虚伏热，正如张海华等［22］从肝论治脾虚。

4 小结

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。”疾病干预的最佳时机是疾病的初发阶段或是疾病未出现的阶段，应积极采取措施，妥善处理，以防止病情的进展。值得注意的是，脾瘅与消渴的历史沿革虽紧密相连，然而历代文献著论及医案记录消渴的内容远比脾瘅丰富，同时包括现代的中医内科学书籍也是重“消渴”而轻“脾瘅”，缺乏对脾瘅的病因病机、临床证候演变及辨证诊疗的全面系统认识。究其原因，古代的诊断方法仅依靠四诊，很难诊断诸如现代的空腹血糖受损、糖耐量减低等可以归属于脾瘅的疾病。在当时的时代背景下，叶天士能既注重消渴又重视脾瘅，总结出脾瘅的病因病机、治疗原则和方法，还附有治疗医案实属不易。随着社会的进步，体检的普及，空腹血糖受损、糖耐量减低的早期发现，糖尿病的高发病率和致死致残率，使得脾瘅（糖尿病早期）的治疗被医者重视。

脾瘅作为肥胖向相关代谢异常性疾病转化的过渡阶段，缺乏典型的临床症状（多食、多饮、多尿、消瘦），故历代医家对脾瘅缺乏深入的认识，对脾瘅的重视程度也远不及消渴。当代医家需在叶天士研究脾瘅的理论基础上，在辛开苦降的治疗原则上，进一步探索脾瘅的治疗方法（“范于法，而不囿于法”）。脾瘅治疗的重要意义在于为肥胖相关的糖尿病前期疾患的诊疗提供理论和临床思路，防止脾瘅（糖尿病前期）向糖尿病的转化（“猝然逢之，早遏其路”），达到“治未病”的目的。以预防为主，防治结合，未病先防，欲病救萌，已病防变，辨治结合的原则来诊疗脾瘅（糖尿病前期）。

参考文献

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［5］顾成娟，杨才佳，王涵.仝小林使用天花粉、知母、葛根降糖经验［J］.吉林中医药，2021，41（4）：458-460.

［6］仝小林，姬航宇，李敏，等.脾瘅新论［J］.中华中医药杂志，2009，24（8）：988-991.

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