陆 玮，李叙婷*，虞蔚滨，夏一梦，范秋维

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.特需门诊保健中心；b.麻醉科，上海 200025）

麻醉评估的目的是识别各种风险[1-3]，尤其是心血管风险[4-5]。研究表明，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)是评估病人心脏功能的重要指标[6-7]。人体静息时的心输出量与体表面积成正比[8]。按每平方米体表面积计算的每分钟输出量，称为心脏指数(cardiac index，CI)。CI 是比较不同个体之间心脏泵血功能的较好指标。本研究以无创连续监测的CI 对胃肠镜麻醉评估的病人进行心功能评估，并收集疾病相关因素，回顾性分析其在麻醉前评估中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月至3月在本院特需门诊麻醉评估病人90 例，拟行胃肠镜检查静脉麻醉。病人的美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅲ级，年龄38～75 岁，男47 例，女43 例。病人不包括如下：先天性心脏病、瓣膜性心脏病、肥厚性梗阻性心肌病；急性呼吸道感染；免疫系统疾病；妊娠期；甲状腺功能亢进或减退；重度贫血和器质性肺、肝、肾疾病；LVEF＜39%。所有病人麻醉前均签署麻醉知情同意书。

1.2 研究方法

所有麻醉评估病人，均采集病史，体格检查，并收集近1 个月在特需门诊的心电图、心脏超声（心超）、血糖、血脂等检查指标。采集病史包括年龄、身高、体重、吸烟史；既往病史包括心肺肝肾疾病、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)、早发冠心病家族史等。所有病人均使用无创实时动脉血压及血流动力学监测系统(TL-400 型，浙江善时医疗）以测定连续CI（continuous CI,CCI）。按心超检查测量的LVEF 值分为LVEF 40%～49%组、50%～59%组和＞60%组，分析3组的病史资料和相关因素。

1.3 测定CCI

无创实时动脉血压及血流动力学监测系统的具体操作方法如下：首先选择右侧桡动脉(或脉搏搏动明显的一侧)，安置固定手腕的托板，再次确认桡动脉搏动在手腕的位置并画虚线作标记。撕开定位器的黏纸，定位器上两条红线之间的间距对准之前画的动脉搏动虚线上。将定位器黏纸膜完全粘合于手腕。接着将带有压力传感器的手镯，安装到手腕的定位器上。压力传感器感应点正好对着桡动脉搏动的红线间距，最后卡紧并锁定。待信号稳定后，输入病人的年龄、身高、体重，确认需采集的数据界面，等动脉搏动曲线清晰出现并稳定5 min后，记录各项数据，包括血压、心率、CI等各项值。各项数据每1 min 记录1 次值，连续记录5 个值。取5次的平均值为最终数据。

1.4 冠心病危险因素

冠心病危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症和早发心血管病家族史。高血压定义参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[9]。糖尿病参考《WHO糖尿病分类2019年版》[10]。高脂血症参考2007《中国成人血脂异常防治指南》[11]。

1.5 统计学处理

应用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用单因素方差分析。计数资料以率和构成比表示。组间比较采用Pearson卡方检验。双变量正态分布的两变量间相关分析采用双尾Pearson 相关检验，非双变量正态分布的两变量间相关分析采用双尾Spearman 相关检验(非参数检验)。两变量简单相关分析结果差异有显著性时进一步行偏相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

3 组病人基本情况（年龄和性别）比较，差异无统计学意义(P＞0.05)（见表1）。

表1 3组病人一般资料和病史资料比较[±s/n（%）]Tab 1 General data and medical history of patients in three groups[±s/n（%）]

表1 3组病人一般资料和病史资料比较[±s/n（%）]Tab 1 General data and medical history of patients in three groups[±s/n（%）]

*P＜0.05,when group of LVEF 50%-59%compared with group of LVEF 40%-49%.＃P＜0.05,when group of LVEF ＞60%compared with group of LVEF 40%-49%.

Item Cases Age(year)(images/BZ_57_1239_1114_1265_1147.png±s)P value *P #P LVEF 40%-49%15 60.5±12.3 8/7 32.3±1.9 9(60.0)12(80.0)11(73.3)13(86.6)8(53.3)5(33.3)12(80.0)LVEF 50%-59%38 62.1±11.7 20/18 27.3±2.1*14(36.8)*24(63.2)*18(47.3)*19(50.0)*4(10.5)*4(10.5)*12(31.6)*LVEF＞60%37 61.3±12.5 19/18 22.3±1.7＃9(24.3)＃7(18.9)＃6(16.2)＃4(10.8)＃0(0)＃1(2.7)＃1(2.7)＃value value Male/female Body mass index(BMI)(images/BZ_57_1239_1114_1265_1147.png±s)0.401 0.774 0.001 0.015 0.006 0.003 0.003 0.001 0.003 0.002 Smoking history Hypertension Diabetes mellitus Hyperlipidemia Obesity/Overweight with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome Family history of early onset cardiovascular disease≥3 risk factors of coronary heart disease 0.003 0.003 0.003 0.002 0.001 0.001 0.002 0.001

2.2 病史资料比较

LVEF 40%～49%组病人吸烟史(10～30年)、体质量指数(body mass index,BMI)、高血压(1～3级)、糖尿病(餐后2 h 血糖7.8～11.0 mmol/L 和空腹血糖6.1～6.9 mmol/L)、血脂异常(总胆固醇≥6.2 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L)、肥胖症(BMI＞30 kg/m2)/超重(BMI 24～30 kg/m2)伴OSAHS 史、早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄＜50 岁)、冠心病危险因素≥3 项的指标，在3 组中比例均为最高，与其他组别相比，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

2.3 心超和心电图检查比较

LVEF 40%～49%组病人心电图异常(ST-T 改变、传导阻滞等)、左心室肥厚发生率高于50%～59%组病人。LVEF50%～59%组病人心电图异常、左心室肥厚发生率高于＞60%组病人，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 3组病人左心室肥厚、心电图异常例数及CCI 值比较[n（%）/±s]Tab 2 Comparison of the rate of left ventricular hypertrophy,abnormal electrocardiogram and CCI in three groups[n（%）/±s]

表2 3组病人左心室肥厚、心电图异常例数及CCI 值比较[n（%）/±s]Tab 2 Comparison of the rate of left ventricular hypertrophy,abnormal electrocardiogram and CCI in three groups[n（%）/±s]

*P＜0.05,when group of LVEF50%-59% compared with group of LVEF 40%-49%.＃P＜0.05,when group of LVEF＞60% compared with group of LVEF50%-59%.

#P value 0.029 0.026 0.002 Item Left ventricular hypertrophy Abnormal electrocardiogram CCI[L/(min·m2)]LVEF40%-49%12(80.0)13(86.6)1.7±0.2 LVEF50%-59%24(63.2)*20(52.6)*2.2±0.3*LVEF＞60%6(16.2)＃2(5.4)＃3.7±0.5＃*P value 0.026 0.017 0.001

2.4 CCI值比较

LVEF 40%～49%组病人CCI 值[(1.7 ± 0.2) L/(min·m2)]低于50%～59%组[(2.2 ± 0.3) L/(min·m2)]。LVEF50%～59%组病人CCI 值低于＞60%组[(3.7±0.5) L/(min·m2)]，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，CCI 值与LVEF 值呈显著正相关(r＞0.95,P＜0.05)（见表2）。

3 讨论

为保证安全，病人拟在全身麻醉下行胃肠镜检查治疗前，常规行麻醉评估，需做到精准、有效、快速。特别是存在心血管系统疾病的病人，准确的评估尤为重要[12-13]。本研究为减少病人多项检查花费时间和精力，率先在特需门诊结合临床症状和体征，采用一次性无创伤实时动脉血压及血流动力学监测，包括连续血压、心率、CI，达到快速评估的目的。

血流动力学监测是心血管疾病病人评估项目的重要部分[14-15]。 左心收缩功能不全是冠心病慢性心功能不全的病理生理改变。LVEF为评估左室功能的常用指标，使用广泛。经胸超声检查为评估LVEF 的金标准[16-17]。身体矮小和高大者的新陈代谢水平明显不同，用心输出量的绝对值进行不同个体之间的心功能比较显然不够全面[18-19]。CI 是反映心脏泵血功能的较好指标，计算每平方米体表面积的每分钟输出量，即CI=心率×每搏输出量/体表面积。CI更能反映个体的心脏泵血功能[20-22]。

研究证明，脉冲指数连续心脏输出(pulse index continuous cardiac output,PICCO)测量的CI 和LVEF与左室收缩功能相关[21-22]。本研究以心超检查测量的LVEF 值分组，分为40%～49%组、50%～59%组和＞60%三组，分析病史资料的相关因素和相关检查。结果显示，40%～49%组病人CCI 值低于50%～59%组，50%～59%组病人CCI 值低于＞60%组，CCI 值与LVEF 值呈显著正相关。本研究结果与其他研究PICCO测量的CI和EF与左室收缩功能相关的结论相符。提示CCI值能有效评估病人的心功能。

比较相关病史和临床检查结果发现，LVEF 40%～49%组病人心电图异常、左心室肥厚发生率高于50%～59%组。后者又高于＞60%组。深入比较相关病史发现，40%～49%组吸烟史(10～30年)、BMI、肥胖症/超重伴OSAHS、高血压、糖尿病、血脂异常、早发心血管疾病家族史、冠心病危险因素≥3项的指标，在3 组中比例均为最高。对那些来麻醉评估门诊就诊的病人，之前未做过心电图、心超等检查时，诊室内行快速检测到的CCI 值将帮助麻醉医师进行心脏功能预判。即CCI 值＜2.2 L/(min·m2)提示心功能减退；CCI 值＜1.7 L/(min·m2)提示心功能不全，需考虑有慢性心力衰竭的可能。由此可见，综合病史回顾、辅助检查和CCI 值等客观数据可迅速帮助麻醉医师进行无痛胃肠镜前病人的整体评估。

在门诊施行麻醉前评估，需要一种简便、即时、准确和快速获得监测数据的评估方法。无创实时动脉血压及血流动力学监测系统是较直接的监测方法。其采用扁平张力法原理，是一种无创、实时、连续、准确地监测动脉内血压、心输出量等血流动力学相关参数的监测设备[23-27]，目前已获得美国食品药品管理局(FDA)认证和欧盟欧洲统一(Conformite Europeenne,CE)认证。虽然心超因其直观性、无创伤性和准确性已被公认为心脏功能的评估工具，但操作者需经规范化培训并有一定的操作经验；不同操作者测量会有所偏倚；且不能实时持续监测心脏功能。因此，无创实时动脉血压及血流动力学监测系统是一种更好的监测方法：麻醉医师在诊室内就能监测病人，且操作方法简便，与操作者判断相关的误差较小，病人花费的就诊时间也明显减少。

本研究的局限性如下：门诊病人大多为ASAⅠ～Ⅲ级，而ASA Ⅳ及以上危重病人因无法就诊而不纳入；因外周循环不良而使监测设备信号识别差的病人以及妊娠病人等，较难收集相关资料，本研究也未纳入。另外，仪器方面也有缺陷，如无创监测用的感应器应用30 次以上就不灵敏，需更换；检查费用较昂贵，CCI 检查为心超检查的3 倍。今后可进行更大样本的研究，评估各种心血管疾病病人的心脏功能。

总之，应用无创实时动脉血压及血流动力学监测一系列数据，即血压、心率、心输出量、CI等，结合病人症状和体征，有利于麻醉医师精准、快速地判断心脏功能，使病人获益。