基于六经辨证运用桂枝汤治疗慢性荨麻疹的临床经验总结

2023-06-02陈蕊付敏叶晟桢陈明岭

医学美学美容 2023年7期

陈蕊付敏叶晟桢陈明岭

【摘要】慢性荨麻疹为皮肤科常见疾病之一，西医治疗多选用抗组胺药物和激素类药物，效果欠佳，副作用較多，且症状易反复。陈明岭教授临床工作数十载，善用六经辨证，认为慢性荨麻疹多为太阳太阴合病证，治以经方桂枝汤加减，取得较好的临床疗效。本文就陈明岭教授治疗慢性荨麻疹的临床思路及医案进行总结，以期为治疗慢性荨麻提供临床经验参考。

【关键词】慢性荨麻疹；太阳太阴合病；桂枝汤；六经辨证

中图分类号：R758.24 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）07-0075-03

慢性荨麻疹（chronic urticaria）是指由多种病因引起的皮肤黏膜由于暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿[1]，且反复发作病程超过6周以上。临床表现以突然起病、皮肤瘙痒难耐、出现鲜红或苍白色风团、时多时少、时隐时现、此起彼伏、消退后不留痕迹为主要特征[2]。祖国医学称其为“瘾疹”“赤白游风”[3]，早在《素问？四时刺逆从论篇》就有记载“少阴有余，皮痹而瘾疹”。陈明岭教授在临床上基于六经辨证，认为慢性荨麻疹的发病多责之于太阳太阴合病，常运用经方桂枝汤加减治疗该病，疗效颇佳。现本文将陈教授基于六经辨证运用桂枝汤治疗慢性荨麻疹诊的治经验总结如下，以期为临床治疗提供一定参考。

1 太阳太阴合病与慢性荨麻疹

《灵枢？营卫生会》[4]篇曰：“太阳主外”。“外”指体表，包括皮毛、腠理、肌肉。太阳经络行于人体之表，足太阳膀胱经与督脉并行于身后[5]，因背为阳府，督脉为阳脉之海，故为阳经之长，故太阳阳气充盛才能卫护体表。太阳居六经之首，主一身之表，当人体感受外邪时，太阳首先受邪，发病最早。

慢性荨麻疹由于病程迁延，病因错综复杂，除常见风寒、风热外还兼有寒热虚实等多方面因素，临床症状上同时兼有不同程度的气血亏虚表现，该病病程较长，久病易耗伤气血，气虚卫外不固，血虚生风生燥，阻于肌肤，故发皮疹，常见皮疹缠绵不愈，瘙痒益甚，故其本质为本虚标实之证[6]。陈明岭教授认为慢性荨麻疹的发病初起多见风邪致病，此处风多指“外风”，此类风多因“湿”“虚”“营卫不和”而引起。《医方考？中风方论》曰“风者，百病之长，得天之象，故其发也暴”，《素问？风论篇》[7]载“风者，善行而数变”，均指出风邪致病速度较快，临床上在慢性荨麻疹发病过程中，风邪侵袭人体，从太阳而入，首先卫气奋起抗邪，正邪交争于肌表，太阳经气不利，而致营卫失和，发于体表则见肌肤风团[8]，临床上多见患者常因受风后皮疹出现或加重。同时陈教授基于“邪之所凑，其气必虚”“治病必求于本”的思想理念，认为外邪侵袭人体发病，其内因多是由于人体的气血失调，当人体气血处于亏虚状态，六淫邪气便趁虚而入，侵犯人体致使一系列皮肤病的发生，《灵枢？本脏》[4]有言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”故临床上虽见慢性荨麻疹患者多因受风后出现肌肤风团，但该病病程较长，易耗伤人体气血，患者本身也处于气血亏虚状态，故临床上除见患者皮损外，还可见患者面色萎黄或苍白、怕冷、手足冰凉、自汗等虚象。

陈教授还注意到由于太阳经系为一身之藩篱，主人之大表，为卫气运行的通道，肺合皮毛又属卫，故太阳经气的舒展离不开肺气的宣发，肺气的宣发肃降也需要经过膀胱经系之通道，两者在生理及病理上均存在密切联系。《素问？痿论》[7]云：“肺主身之皮毛。”《太平圣惠方？治如人咳嗽诸方》[9]云：“肺为四脏之华盖，内主诸脏之精气，外合于皮毛。”《丹溪心法附余？咳嗽》[10]云：“肺主皮毛，人之无病之时，荣卫周流，内气至皮毛腠理，普达于外。”肺合皮毛，肺腴则皮毛荣，皮毛为一身五脏六腑、气血津液、骨骼肌肉之包裹，为人体之外表，是机体抵御外邪侵袭的第一道屏障[11，12]；李可老专家[13]认为慢性荨麻疹首责在肺，伏邪作祟，必有来源，邪之入路乃邪之出路。故当外邪侵袭人体时，不仅有太阳之气奋起抗邪于肌表，同时还有手太阴肺经受邪，肺合皮毛，腠理开，表气不固，风邪随之入侵，发于体表则见瘾疹。同时在因地制宜理念下，四川盆地多湿，湿邪最易困脾，慢性荨麻疹发病其内因与足太阴脾经也有着密切联系，临床上多见患者纳差、便溏等表现。

故在临床诊治慢性荨麻疹过程中陈教授多以太阳太阴合病辨证，临床症见患者遇风或遇冷后出现风团或加重，或有咳嗽、咽痒、便溏、怕冷、乏力、耳鸣、眩晕等症状。

2 桂枝汤治疗慢性荨麻疹之见解

《伤寒论？太阳病辨证论治》[14]第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风的病机为“营卫不和”，卫为阳，营为阴，卫行脉外，营行脉中，卫气的固摄，使营阴正常固守于脉中，不溢出脉外，卫阳之所以运行脉外不至于漫无所依，是依托于营血，如《素问？阴阳应象大论》[7]云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”机体营卫不和，即为阴阳失去了平衡，阴阳失调又是以气血、营卫、经络、脏腑的相互不平衡为基础，故调整阴阳，促使阴平阳秘，恢复阴阳的相对平衡，是治疗疾病的基本原则[13]。桂枝汤功效解肌祛风、调和营卫[15]，是治疗太阳中风的主方，方中桂枝辛甘温，归心、肺、膀胱经，去皮取其温通经络中的营气而外散风寒；芍药苦微寒，归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛之效，二者配伍，辛能散，酸性收敛，能调和腠理的开合，共奏调和营卫之功；因脾胃卫气血、阴阳、营卫化生之本，故又用生姜、大枣健脾益胃，促进气血化生；炙甘草味甘，与辛味桂枝、生姜结合，起到辛甘化阳以助阳的作用，与芍药配伍酸甘化阴以益阴[16]。故桂枝汤外能调和营卫，内能健脾和胃，调和气血阴阳。

桂枝汤被誉为仲景群方之魁，学术界对桂枝汤的治疗功效有着不同的认识，有的医家认为桂枝汤为和解剂，和解表里，调和人体气血阴阳；也有医家认为桂枝汤温阳养阴，平补阴阳，当为补益剂[17]。清代医家徐彬有言：表证用桂枝汤解肌和营卫，里证用桂枝汤化气调阴阳[18]。虽各医家见解不同，条文也写出诸多运用桂枝汤的临床见证，但不外乎其主要病机为“营卫失和”，指出了人体阴阳失调的主要变化。慢性荨麻疹的发病因多因风邪引起，首犯太阳经，又与手太阴肺经受邪密切相关，两经合病，也不忽视其内因气血亏虚，治疗以桂枝汤外散风邪，内调和气血阴阳，疏通经络。肺主气属卫，故能上达清窍、外合皮毛，使风团得消[19]；心主血属营，故内通于心，外及血脉，下关冲任，调整人体气血阴阳，在临床上加减应用于治疗慢性荨麻疹的效果颇佳。

3 病案举隅

张某，男，28岁，2022年5月25日初诊，以“反复全身淡红色风团伴瘙痒半年”为主诉就诊，自述半年前无明显诱因全身散发淡红色风团，伴有瘙痒不适，随后风团可自行消退不留痕迹，无呕吐、腹痛、关节疼痛等不适，否认药物过敏史，当时未予以特殊治疗，随后风团反复发作，常于遇风或季节交替时发作，伴有瘙痒难耐，患者多次就诊当地医院，给予“抗过敏”药物治疗（具体不详），症状可缓解，但仍反复发作，随后至我科就诊。首诊症见患者于昨日出现淡红色风团，上半身较多，晚上较甚，随后风团可自行消退，伴有瘙痒难耐、恶风、怕冷、便溏、偶有口苦、纳一般，眠差，工作压力较大，余无不适。舌淡，苔薄黄腻，脉浮滑。皮肤划痕征阳性。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹，辨证为：太阳太阴合病证。治以祛风止痒、调和营卫。方选桂枝汤加减。方剂组成：桂枝10 g，大枣10 g，生甘草6 g，干姜10 g，防风10 g，五味子10 g，生荆芥10 g，地肤子30 g，锻磁石30 g，蝉蜕10 g，龙骨10 g，隔山撬20 g，香附10 g，炒白术20 g，炒苍术15 g，徐长卿10 g，3剂，2日1剂，水煎服，饭后半小时温服，嘱避风寒，畅情志，禁发物。同年6月8日二诊：自述瘙痒较前减轻，诉便溏未见明显好转，纳一般，予前方去隔山撬，加佩兰10 g，5剂，2日1剂，水煎服，注意事项同前。6月22日三诊：自诉发作频率较前减少，瘙痒减轻，但仍偶有便溏，予前方去香附，加炒白扁豆30 g，5剂，2日1剂，水煎服。7月6号四诊：少有发作，瘙痒明显好转，暂无余诸证均有好转，睡眠质量欠佳，舌尖稍红，予前方加黄连5 g，2剂，2日1剂，水煎服。后患者未来复诊，电话随诊患者荨麻疹未有发作，余症状皆有好转，同时嘱患者避风寒，畅情志，禁发物。

按：患者为年轻男性，多因受风引发荨麻疹发作，风邪侵袭，首犯太阳经，邪居太阳，衛气奋起抗邪，交争于体表，症见风团发作；风为阳邪，其性开泄，卫外不固，则见恶风怕冷；营卫失和，气血不畅，阻于肌肤，故见瘙痒难耐；太阴为患以水湿独重[20]，患者久居四川，四川盆地多湿，湿邪易阻滞气机，侵袭脾脏，脾失健运，则证见纳一般、便溏，加之工作压力较大，肝气郁滞，失于疏泄，肝气协胆汁上逆则见口苦。辨证为太阳太阴合病证，治以桂枝汤加减，桂枝汤不仅能疏散风邪，还可以调和气血阴阳，加防风、生荆芥两药配合能入肌肤，宣散风邪止痒；加以地肤子、蝉蜕、锻磁石、龙骨祛风止痒，重镇安神，增强祛风止痒之效；五味子收敛固涩以止泻，炒白术健脾除湿，两药合用增强止泻之效，炒苍术外可祛风，内可燥湿健脾；隔山撬健脾消食，合用健运脾胃；香附疏肝解郁，调节气机，补中寓通；徐长卿祛风止痒，增强祛风之效，兼能益气，合之调和气血。诸药合用起祛风止痒、燥湿健脾之效，外能使卫气固摄，腠理紧密，内能健运脾胃，气血生化有源。二诊时患者便溏未见好转，前方去隔山撬，加佩兰芳香化湿、醒脾开胃，增强止泻之效。三诊时症状有所好转，但仍偶有便溏，予前方去香附，加炒白扁豆健脾和中化湿。四诊时诸证好转，但患者睡眠质量不佳，见舌尖略红，予少量黄连清心泻火，患者服药后病情稳定，目前尚未复发。

4 总结

六经辨治作为张仲景的主要学术思想，对临床具有较强的指导意义。桂枝汤素有仲景群方之冠称谓，虽其组方用药简单，但其配伍应用广泛，可加减运用于各种疾病的治疗。陈明岭教授基于六经辨证运用桂枝汤治疗慢性荨麻疹，以调整阴阳，促使阴平阳秘，气机调达，恢复阴阳的相对平衡为治疗总则，病证结合，思外揣内，四诊合参，整体辨证，并结合自身临床经验及四川地理特点，标本兼治，在临床上使用桂枝汤加减，遣方用药不离其中，便能取得较好疗效，为临床上治疗慢性荨麻疹提供了简便廉效的用方思路，值得临床加以运用。