罗光荣

随着我国人口老龄化程度的加剧，骨质疏松已成为我国面临的重要公共健康问题。近年来，随着骨质疏松症和代谢性骨病研究的不断深入，骨转换标志物（BTMs）在多种骨骼疾病的诊断、鉴别诊断、骨折风险预测、药物疗效评价等方面的重要作用日益凸显。

骨转换标志物有哪些？

目前，临床常用的骨代谢标志物主要包括三类：一般生化标志物、骨代谢调控激素和骨转换标志物。一般生化标志物包括血钙、血磷、尿钙、尿磷；骨代谢调控激素包括维生素D及其代谢产物、甲状旁腺素（PTH）和成纤维生长因子23（FGF23）；骨转换标志物可分为骨形成标志物和骨吸收标志物。

什么是骨转换？

成骨细胞和破骨细胞是骨代谢过程中重要的细胞，前者形成新骨，后者吸收旧骨。①破骨细胞吸收、去除旧骨——骨吸收；②成骨细胞矿化、重塑生成新骨——骨形成。当破骨细胞吸收旧骨形成了骨吸收陷窝，成骨细胞就跟着生成新骨去填补这个陷窝，周而复始，重塑骨骼。这种骨骼代谢状况和骨骼更新过程称为骨转换。正常情况下，骨形成与骨吸收是平衡的，因此骨量保持稳定；当骨吸收与骨形成失衡时，常常导致多种骨骼疾病。

骨转换与骨质疏松有什么关系？

如果骨转换失衡，破骨细胞的活力大于成骨细胞，吸收大于生成，就会出现骨矿化异常：①首先出现海绵骨（骨小梁）数目变小、减少——骨量减少；②接着出现骨皮质密度变薄，骨小梁破坏——骨组织疏松变形，直到骨脆性增加，荷载功能减弱，就易发生骨折，出现脊柱畸形（脊柱骨折）、非重力脆性骨折。

评估骨转换最灵敏的标志物是什么？

在骨形成与骨吸收标志物中，血清1型前胶原N-端前肽（P1NP）和血清1型骨胶原交联C-末端肽（β-CTX）是敏感性较好的两个指标，可作为评估骨转换水平的参考标志物。

研究发现，β-CTX和P1NP较高的老年人，其髋部和腰椎的骨密度较低，而且β-CTX和P1NP水平增长越快，其髋部和腰椎的骨密度下降也越快，因此，保持较低的骨转换标志物水平，有助于延缓老年骨质疏松患者的骨质丢失速度。

骨转换标志物与骨密度在评估骨质疏松症疗效时有何差异？

骨转换标志物与骨密度均可评估骨质疏松症疗效。但兩者相比，骨转换标志物检测可更早评估骨质疏松症疗效。骨密度检测一般在起始治疗后1～3年出现较显著的变化，而骨转换标志物检测在起始治疗后数日至3个月就可快速反映治疗效果。同时，骨转换标志物检测还可早期发现对于治疗无应答的患者，成为骨质疏松症疗效监测的重要指标。

需要指出的是，骨转换标志物水平只能反映骨质丢失快慢，并不能作为骨质疏松症的诊断依据。要诊断骨质疏松症，仍需依靠脆性骨折史和双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度。

“高转换”与“低转换”如何判断？

在骨转换标志物的临床应用中，常常会接触“高转换”和“低转换”这两个概念。

目前，一般建议参照30～44岁绝经前健康女性的骨转换标志物水平，来制定本地区老年女性的参考值范围，因此不同地区的参考值范围可稍有差异。国外有资料表明，血清β- CTX和P1NP的参考值范围分别为100～650皮克/毫升和17.1～64.7微克/升。“高转换”说明破骨细胞活跃，骨量丢失多，“低转换”说明破骨细胞静止或被抑制。老年骨质疏松症患者血清β-CTX水平一般不超过参考值上限的1.5倍，如超过1.5倍，则须排除甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、骨质软化症等疾病。

研究发现，“高转换”的受试者较低骨转换受试者骨量丢失多，其患者发生椎体及非椎体骨折的风险增加。在抗骨质疏松治疗时，高转换患者对抗骨吸收药物治疗效果较好，尽早使用抗骨吸收药物，可迅速降低患者的骨转换水平，延缓其骨质丢失。

为了判断骨质疏松是“高转换”还是“低转换”，需要进行β- CTX、P1NP和甲状旁腺激素（正常值为150～650皮克/毫升）等检查。

骨转换标志物检测，对骨质疏松症的治疗有何意义？

一般来说，“低转换”老年女性骨质疏松症患者暂时不需要接受双膦酸盐类等抗骨吸收的药物，而只需接受晒太阳、喝牛奶、补充钙剂和预防跌倒等非药物治疗措施即可，因为抗骨吸收药物可使其骨转换标志物水平进一步下降，而长期使用药物抑制骨转换水平，无助于骨骼新陈代谢，对骨骼健康反而不利。

而对“高转换”的老年骨质疏松症患者（肌酐清除率大于35毫升/分，即无肾功能不全的患者）骨质疏松症患者，如β- CTX大于300皮克/毫升，说明破骨细胞活跃，应尽早接受双膦酸盐类等抗骨吸收药物的治疗。目前国内最常用的双膦酸盐类药物，有每周口服1次的阿仑膦酸钠和1年静脉滴注1次的唑来膦酸。

推荐双膦酸盐类药 物的适宜治疗时间：一般口服药物5年，静脉滴注药物3年。在使用双膦酸盐类药物期间，如患者的骨转换标志物处于低转换水平，说明患者抗骨吸收治疗有效，应酌情考虑进入药物假期。在药物假期期间，一般每3～6个月复查骨转换标志物、每1年复查骨密度，再根据骨转换标志物和骨密度的变化，来决定下一步的治疗方案。