芦文娟,霍敏峰,2,梁永林,3,张李香,张禄璐

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室;3.敦煌医学与转化教育部重点实验室)

附子作为一种常见的中药,古今中外药书中均有较详细的论述和记载,最早记载于《神农本草经》[1],是毛茛科植物乌头的子根加工品[2]。从用量上来看,2020年版《中国药典》规定附子煎汤内服的用量为3～15 g[2];从功效看,根据中药教材记载多为回阳救逆、补火助阳、散寒止痛[3]。但附子临床应用的功效、剂量与教材、药典权威规定有所区别,因此对附子的用药规律进行深入研究,意义重大。敦煌古医方是敦煌遗书医学卷的中医方剂,为六朝隋唐时期民间医家的经效医方及单验方,有的是传世方书所佚之方[4]。据统计,敦煌吐鲁番医药文献中的医方有1 240余首[5],其中附子的药方24方。本文试从附子的处方配伍、剂量等方面,探讨敦煌古医方中附子的运用规律,以期为附子的临床合理应用提供参考。

1 敦煌古医方附子运用之概况

敦煌古医方中应用附子方剂有24首,其中应用生附子的方剂有14首,应用炮附子的方剂为9首,应用炙附子的方剂有1首。附子应用方剂、用量、出处、卷号总结见表1。

表1 敦煌古医方中附子应用方剂、用量、出处、卷号

P.3596《杂证方书第八种》疗聋方3附子P.3596《杂证方书第八种》耳卒疼痛方3附子S.4433《杂证方书第八种》治男令大方1附子二分P.2565《杂证方书第三种》乌梅丸炮附子二两S.1467《治病药名文书》定志丸炮附子六枚P.3596《杂证方书第八种》茵芋酒炙附子一两S.1467《治病药名文书》膏摩方附子一两半S.1467《治病药名文书》长发生发膏附子三两P.3201《脚气·疟病方书》摩膏方附子十二分

2 敦煌古医方的处方配伍

2.2“相同之药”相伍为用 乌头类药材同时运用,可以协同增效,以达治疗某种疾病的目的。在敦煌古医方中,除去重复,有4首方剂同时运用乌头类药材。附子为乌头的子根,乌头为附子的母根,附子之热力优于乌头,而宣通之力减于乌头,故附子善于温化,乌头善于温通。天雄为补下焦之药,补下而益上,既长于祛风,又可益祛寒,故有治风、补阳壮阳等功效。《脚气·疟病方书》(P.3201)的摩膏方中同时运用了附子和乌头,《杂证方书第六种》(P.2882)的内药方中也同时运用了炙附子和炮乌头,两者协同配伍,以达温阳散寒之效。《杂证方书第八种》(P.3596)的茵芋酒中同时运用了炙附子和炮天雄,两者协同配伍,以达祛风通经,温阳止痛之功。此外,《杂证方书第三种》(P.2565)的硫芷膏中同时运用了附子、天雄、乌头,内可温阳,外可散寒,为药力之最,方可透达内外。

2.3辛温补阳法 敦煌古医方中附子、干姜配伍同用者10方。附子祛外寒,长于回阳,干姜暖内寒,长于温中,两者合用,一内一外,一走一守,相得益彰,既增回阳之力,又助散寒之功。《辅行诀五脏用药法要》、《杂证方书第三种》(P.2565)和《杂证方书第六种》(P.2882)中附子和干姜的配伍多侧重于温里散寒,主要用来治疗有脾胃阳虚,阴寒内盛证或脾肾阳虚,水湿泛溢之证等,多为脏中阳气损伤,阳虚不能化所致。《治病药名文书》(S.1467)中膏摩方的附子、干姜配伍则重于祛风散寒,主要用来治疗头面风痹证,多为外感风寒湿邪所致。此外,敦煌古医方含附子和干姜的方剂与《伤寒论》的方剂相同或相似,且方证相同,故配伍意义相同。章次公曰:“姜不特可以协助附子之力,且可杀附子之毒,仲景之妙用,大都如此[8]”,故敦煌古医方中附子配干姜,干姜可制附子之毒。

2.4温经散寒法 敦煌古医方中附子、桂心配伍同用者9方。桂心,辛而有味,去内外皮者也,补元阳,暖脾胃,除积冷,通血脉。附子,辛甘大热,无所不至者也,可回阳,散寒痛,可救逆,易助阳。附桂同用,各行其是,既可通阳回阳,又可辛甘化阳,共奏温阳散寒之力,可内外上下也。敦煌古医方中附子、桂心配伍治疗病症有疮痈,肿毒,痔瘘,疮癣、风冷病、风毒脚气、恶肿、隐轸(疹)、恶疮、挛急不随、喎张、舌重语涩等,虽然治疗病症有所不同,但都与寒邪或脏腑虚弱有关。如《杂证方书第三种》(P.2565)的硫芷膏用于外科病证之阴证,见疮痈,肿毒,痔瘘,疮癣证,方中用附子、天雄、乌头、桂心来温阳散寒通经,以治疗阳虚寒凝经脉的关键病机。敦煌古医方中附子、细辛配伍同用者8方。附子温里通阳,蒸津化气,细辛辛温走散,通彻内外,两者相伍,功用无穷。《辅行诀五脏用药法要》的泻脾汤(一方有细辛)中附子和细辛配伍,以附子温解在内之寒,细辛助之,以细辛疏解在外之寒,附子辅之,表里兼顾,一开一阖,阳复表解,共奏温阳解表、散寒止痛之效。在敦煌古医方中,附子和细辛常在膏方中运用,不仅可以减轻不良反应,也可以收到较好的疗效。如《杂证方书第九种》(P.3731)的神明白膏也以附子、细辛来温阳气,温煦皮肤,以祛风散寒,致腠理、肌肉之血脉通畅。现代研究也表明,温里药能扩张皮肤血管,使身体表面及末梢的血管血流畅通,从而改善汗腺、皮脂腺的功能,故有一定科学内涵[9]。

3 敦煌古医方的附子剂量

敦煌古医方大都为隋唐五代时期著作,其记载药用衡单位有两、分、铢、斤等标准度量衡单位和个、枚、把等非标准度量衡单位。陶弘景[10]言“古秤惟有铢两而无分名,今则以十黍为一铢,六铢为一分,四分成一两,十六两为一斤”。因此,隋唐时期药用衡单位的互相换算关系为:“六铢为一分、四分为一两、十六两为一斤”[11]。目前学者们[12-14]公认隋唐时期的药用衡单位“斤”与东汉时期的药用衡单位“斤”一致。则敦煌古医方中,一铢为0.578 125 g,一分为3.468 75 g,一两为13.875 g,一斤为222 g。敦煌古医方记载附子非药用衡单位仅有个、枚,目前学者认为1枚约15 g,大者1枚,约20～30 g,而个尚无剂量换算[15]。敦煌古医方附子的方剂剂型繁多,对于附子的用量也有所差异,本文根据以下剂型的不同分别对敦煌古医方中附子的用量作一初步考量。

3.1汤剂中附子剂量 敦煌古医方含附子汤剂共5方,分别为小泻脾汤、大泻脾汤、泻脾汤、小玄武汤、大玄武汤,用量三两者1方、一枚者4方。按目前学者较为统一的看法,可知敦煌古医方汤剂中附子用量控制在15～41.625 g。

3.2膏剂中附子剂量 敦煌古医方含附子膏剂共7方,分别为摩风膏方、硫芷膏、神明白膏、芮草膏、膏摩方、长发生发膏、摩膏方,用量十五两者1方、三两者1方、一两半者1方、十二分者1方、三十枚大者1方、三十枚者2方。按目前学者较为统一的换算方法,可知敦煌古医方膏剂中附子用量控制在20.812 5～900 g。总剂量看,膏剂中附子用量较汤剂大,特别是神明白膏、硫芷膏、摩风膏方中附子用量高达30枚。这与其炮制、配伍、用法有着密不可分的关系。具体原因可能有以下几点:(1)虽总体用量较大,但均为外用,单次不及总膏量的百分之一,故实际进入体内的量并不大。(2)多以醋(苦酒)为溶媒。如摩膏方(P.3201)“用苦酒二升,淹药一宿”,神明白膏(P.3731)、芮草膏(P.3731)“以醋溲渍一宿”,摩风膏方(P.3287)“以三年酢(醋)早于铜器中浸一宿”[16]。可见,醋(苦酒)不仅能够制约附子的峻烈之性,缓和药物的不良反应,也可引药入经,增加药物疗效。外用可使局部毛细血管扩张,改善血液循环,促进皮肤对药物的吸收。(3)多以动、植物油脂为介质。如摩风膏方(P.3287)“消猪膏四升,用苇薪煎三上三下,去滓”,硫芷膏(P.2565)“用猪脂于微火上煎之”,神明白膏(P.3731)“以猪脂微火煎三下”,芮草膏(P.3731)“以酥煎三上三下”,膏摩方(S.1467)“以生猪肪二十两合捣”,长发生发膏(S.1467)“明旦以马膏等微微火煮,三上三下”,摩膏方(P.3201)“明晓内生麻油五升,微火煎之”。可见,动、植物油脂质不仅能够起到润滑皮肤,防止皮肤损伤的作用,也可增大乌头碱、次乌头碱等双酯型生物碱的溶解度,与醋(苦酒)同时运用,以达减毒增效之功。(4)膏剂中常配伍当归、生地、芍药、松脂、杏仁等药物,可制约辛温燥烈药物伤津耗液的弊端,并达到润滑皮肤的功效。

3.3酒剂中附子剂量 敦煌古医方含附子酒剂共2方,分别为治男令大方1、茵芋酒,用量分别为二分以及一两。按目前学者较为统一的换算方法,可知敦煌古医方酒剂中附子用量控制在6.937 5～13.875 g。酒为水谷之精,性热,既能通达温散,又能温养五脏。如男令大方1(S.4433)以酒服药寸匕,助药力,行药势,温走下焦,补助真阳;又如茵芋酒方(P.359),以清酒浸泡药七日,增其温阳,通经络、止疼痛。

3.4散剂中附子剂量 敦煌古医方含附子散剂共5方,分别为疗偏风项强方、治阴冷大方、耳卒疼痛方2、耳卒疼痛方3、治男令大方1,剂量均无,故其实际服用剂量难以考量。李杲曰:“散者,散也,去急病用之”[17],可见散剂在急病中运用广泛。但在慢性疾病中运用也较为常见,如敦煌古医方中散剂常用来治疗偏风项强(一边缓纵)、阴冷、耳卆(卒)疼痛、阳痿等疾病。

3.5丸剂中附子剂量 敦煌古医方含附子丸剂共5方,分别为平胃丸方、疗男子冷疾方、内药方、乌梅丸、定志丸,用量三分者1方、二分者1方、二两者1方、六枚者1方、五个者1方。除个尚无剂量换算,其余均按目前学者较为统一的换算方法,可知敦煌古医方丸剂中附子用量控制在6.937 5～90 g。

3.6醋剂中附子剂量 敦煌古医方含附子散剂共4方,分别为长发生发膏、摩膏方、疗聋方3、神明白膏,用量三两者1方、一两半者1方、30枚者1方、无剂量者1方。按目前学者较为统一的换算方法,可知敦煌古医方醋剂中附子用量控制在20.812 5～450 g。敦煌古医方中,常用醋为佐使之药,柔肝止痛,舒缓经脉拘挛,如神明白膏(P.3731)用于治疗脾肾阳虚,风寒凝经脉,血脉瘀滞所引起的疾病,原文记载“主百病,中风恶气及头面诸病,清(青)盲,风目烂眦、管翳、鼽衄、耳聋、龋齿、榳痛、癕(痈)疽、痔、金疮、疥悉主之方”[17]。东晋·葛洪《肘后备急方》卷八与唐·王焘《外台秘要》卷三十一也有此方。神明白膏为标本兼顾的方剂,不仅祛风止痒、温里散寒、健脾益肾,还以醋浸渍一宿,经入肝胆,增加通络除痹、活血散瘀之功,并以醋之酸敛,防辛散伤正。

综上所述,敦煌古医方对附子的运用,内容丰富,配伍精良,用量精妙。在配伍方面,“相反之药”相伍为用,虽有配伍禁忌,但应用恰当,以减毒性。“相同之药”相伍为用,打破常规认知,协同增效,以疗痼疾。温法,作为常用的治疗大法,在敦煌古医方中运用广泛,如辛温补阳法、温经散寒法。在剂量方面,敦煌古医方附子的方剂剂型繁多,对于附子的用量也有所差异。汤剂通过药物配伍、煎煮减毒,汤剂中的附子剂量范围为15～41.625 g;膏剂附子总用量约为20.812 5～900 g,但由于均为外用,且有特殊制备方法减毒、特殊手法运用及单次用量较少,可广泛运用;酒剂附子用量控制在6.937 5～13.875 g,多以酒之热性,通达温散,能温养五脏,助附子药力;散剂附子无剂量,故无从考证,而丸剂中附子用量控制在6.937 5～90 g。醋剂附子用量控制20.812 5～450 g,醋虽为媒介,却以酸敛制约辛热之性。以上虽为粗略计算,但依然不难看出敦煌古医方中附子的运用遵循相应的准则,为后世临床运用附子提供了经验。

近代著名医家恽铁憔曾说:“附子为最有用亦最难用的药物”,炮制、配伍和剂量是决定附子治疗效应和毒性效应的重要因素[18]。敦煌古医方中附子的应用规律则充分体现了这一准则,且对附子的临床应用提供了较高的指导价值,拓展了附子药用价值的研究维度。敦煌古医方蕴含了隋唐以前医家治疗内科病证的临床经验,内容丰富,涉及面广泛,拥有其自身独特的学术价值以及临床药用价值,结合现代信息技术对其进行深度挖掘,从中汲取传统中医药文化的精髓,以期为中医药的发展及临床实践提供突破口。