王英 蔡国容 罗琳 黄冰梅 郑睿 周明建

道德困境是护士因内部或外部各种原因无法将自认为正确的行为付诸行动而产生的痛苦感受[1]。护理工作的开展需要兼顾多种复杂关系，护士常在各方协调中遭遇道德困境，无法按照自身价值导向或心理意愿开展工作，如无法为被亲属放弃的患者提供治疗、因无意义的抢救活动增加患者痛苦等[2]。有学者[3]认为，过去3 年的新冠疫情使得医护经历了更多的道德困境。这种痛苦感受与经历会渐渐成为道德创伤，对医护人员产生负面影响。因此，探究道德困境对护理人员产生的负面影响及其影响机制具有重要意义。

已有研究显示，道德困境会使护士产生职业倦怠[4]和同情心疲劳[5]，导致工作投入[6]、满意度[7]和职业认同感[8]的下降。从既有文献来看，由于道德困境直接给护士带来心理上的痛苦与失衡，因此学者主要探索它对工作态度的消极影响，较少探究它对工作行为或工作结果的影响。

员工的创造力是指产生新颖且实用的想法，代表了员工在工作中不断创新方法、解决问题的过程[9]，这一过程往往需要大量的个人资源投入。道德困境的出现导致护士情绪资源出现损耗，将关注点放在保护自己免受道德困境的困扰上，而非创造新方法、解决新问题。基于此，本研究期望考察道德困境对护士的创造力的负向影响。

深层扮演是指员工通过内在思考来改变其内心的情绪体验，使得情绪体验与要求表现的情绪行为相符合的一种方式[10]。而表层扮演的员工仅仅通过外在形式表现出相关情绪。已有研究认为，深层扮演能够促进员工产生积极结果，如个人成就感、工作绩效等[11]。情绪劳动模型认为，个体在情绪事件发生时会产生情绪劳动，随后会对个人态度或行为产生影响[12]。基于此模型，本研究引入深层扮演这一中介变量。

自我监控水平较高的个体更加关注社会行为的人际适宜性，擅于将他人的表情作为自身行为的线索指南[13]。本研究引入自我监控作为调节变量，探究这一个体特质在道德困境负面影响中的缓冲作用。自我监控水平更高的护士能够在面对道德困境时找到合适的行为反应降低自身的冲突感，寻找消极事件中的线索并进行内在思考，使得个人情绪体验与社会规则相一致。

综合以上分析，本文将探索道德困境对急诊科护士创造力这一结果变量的影响机制，并引入深层扮演这一中介变量及自我监控这一调节变量，以期为引导急诊科护士创造力的提升提供理论和实践建议。研究模型见图1。

图1 研究模型

1 对象与方法

1.1 研究对象与数据采集过程

2022 年8 月初对4 家公立医院的急诊科护士长和急诊科全体护士发出问卷调研邀请。调查问卷通过问卷星系统设计和推送。在推送问卷之前，将设计好的问卷推送给护士长进行测试，并通过了护理部的科研伦理审查。为了避免数据的同源误差，将问卷调查分为3 个阶段。2022 年8 月中旬推送了第1 轮问卷，采集了护士的一般资料（年龄、学历、工龄等），此轮一共获得253 份有效问卷。8 月底推送了第2 轮问卷，测量了自变量（道德困境）和调节变量（自我监控），此轮一共获得252 份有效问卷。1 个月后推送了第3 轮问卷，测量了中介变量（深层扮演）和因变量（创造力），此轮一共获得237 份有效问卷。为了保证匿名和保密，在每轮问卷中均让护士报告了自己的手机号后8 位作为每名护士的唯一身份代码。通过此代码将前后3 轮的数据进行了匹配，最终获得194 名护士的有效问卷，分别占3轮有效问卷量的76.7%、77.0%和81.9%。问卷中采用的量表均为国内外成熟量表，且在中国本土情境或护理领域其信效度均已得到验证。纳入标准：①知情同意；②持有护士职业资格证书并在本护理团队工作时间≥1 年。排除标准：①请假护士；②规培护士；③实习护士；④返聘护士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

研究者自行设计，调查内容：性别、年龄、婚姻状况、教育背景、工作年限、在本团队工作年限等。

1.2.2 道德困境量表（Moral Distress Scale, MDS）

本研究采用Corley 等[14]开发，孙霞等[15]修订的22 条目中文版量表对道德困境进行测量。该中文版道德困境量表目前广泛运用于护理领域[16]，具有较好的汉化程度，共包含个体责任、维护患者最大利益、价值冲突和损害患者利益4 个维度，可有效测量当今护士所遭遇的道德困境。量表题目如“目睹医务人员为患者提供‘虚假的希望’”“即使我认为那并不能最大限度地维护患者的利益，仍遵照家属意愿为患者提供生命支持治疗”“即使知道结果仅仅是延长生存时间，我仍然为患者实施挽救生命的治疗措施”。量表采用Likert 7 点计分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1 ～ 7 分，条目均分为3.5 分，量表总分22 ～ 154 分。得分越高说明护士道德困境程度越高。本量表在护理领域已得到验证，具有良好的信度和效度。在本研究中，该量表的Cronbach' s α 系数为0.961。

1.2.3 深层扮演量表（Deep Acting Scale, DAS）

本研究采用Grandey[17]编制的量表对深层扮演进行测量，此量表在国内研究中被广泛使用[18]。该量表共包含7 个条目，典型题目如“我努力调整自己的情绪，用最切当的方式在患者/家属面前表现出来”“在向患者/家属表现某种情绪前，我会努力去感受这种情绪”“我竭尽全力体会我需要向患者/家属展现的情绪”等。量表采用Likert 7 点计分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1 ～ 7 分，条目均分为3.5 分，量表总分7 ～ 49 分，得分越高说明深层扮演的水平越高。在本研究中，该量表的Cronbach' s α 系数为0.928。

1.2.4 员工创造力量表(Employee Creativity Scale,ECS)

本研究采用Farmer 等[19]编制的4 题项量表对创造力进行测量，该量表被广泛运用于中国情境中进行研究[20]。量表典型题目如“我不断尝试新的想法或工作方法”“我不断寻求解决问题的新思路或新方法”等。量表采用Likert 7 点计分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1 ～ 7 分，条目均分为3.5分，量表总分4 ～ 28 分，得分越高说明护士的创造力水平越高。在本研究中，该量表的Cronbach' s α 系数为0.965。

1.2.5 自我监控量表(Self-Monitoring Scale, SMS)

本研究采用de Jong 等[21]编制的5 题项量表对自我监控进行测量，该量表曾被用于研究我国工作团队中员工的自我监控[22]。量表典型题目如“我时常检查自己是否履行了对团队的义务”“我时常检查自己是否按时完成工作”等。量表采用Likert 7 点计分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1 ～7 分，条目均分为3.5 分，量表总分5 ～ 35 分，得分越高说明护士自我监控水平越高。在本研究中，该量表的Cronbach' s α 系数为0.983。

1.2.6 控制变量

考虑到护士性别、年龄、教育背景可能会影响到员工的创造力水平，因此，本研究将上述3 个变量作为控制变量。例如蔡娟等[23]的研究结果表明，不同性别青年学生在创造性人格倾向上具有显著差异，不同学历的青年学生在创造力表现上显著不同。刘法利等[24]的研究结果也显示，不同年龄、教育背景的基层医院护士的创造力具有显著差异。

1.3 统计学方法

利用SPSS 26.0 进行数据处理和统计分析。采用频数和百分比对人口学资料进行统计，采用Pearson相关系数对核心变量之间的相关性进行描述。使用逐步回归方法和Bootstrap 抽样检验法检验中介效应，采用PROCESS 插件中的Model 1 进行调节效应检验，所有检验以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

在构成有效样本的194 人中：男性35 人，占比18.0%，女性159 人，占比82.0%；年龄最小21岁，最大57 岁，平均年龄为（30.56±7.16）岁；高中及以下学历1 人，占比0.5%，大专学历43 人，占比22.2%，本科学历150 人，占比77.3%；工作年限最短为1 年，最长为39 年，平均工作年限为（8.61±7.21）年；在本护理团队工作年限最短为1年，最长为16 年，平均为（4.22±3.91）年。具体情况见表1。

表1 有效样本的基本情况统计（n=194）

2.2 描述性统计与相关性分析

描述性统计与相关性分析结果见表2。研究表明，道德困境条目均分为（3.55±0.90）分，与得分中间值3.5 分相比，处于中等的水平。深层扮演条目均分为（4.70±0.80）分，自我监控条目均分为（5.06±0.91），创造力条目均分为（4.66±0.90）分，均处于中等偏上水平。此外，道德困境与深层扮演、自我监控、创造力均呈负相关（r= -0.156,P< 0.05;r= -0.318,P< 0.001;r= -0.203,P< 0.01），深层扮演与创造力呈显著正相关（r= 0.807,P< 0.001）。

表2 各变量的描述性统计与相关性分析结果（n=194）

2.3 深层扮演在道德困境与创造力之间的中介效应检验

使用逐步回归分析法和Bootstrap 抽样检验法检验深层扮演的中介效应，在控制性别、年龄和教育背景的情况下，以道德困境为自变量（X），以创造力为因变量（Y），以深层扮演为中介变量（M），分析深层扮演在道德困境与创造力之间的中介效应，见表3。结果表明：道德困境对深层扮演有负向影响（β= -0.142,P< 0.05）；道德困境对创造力有负向影响（β= -0.212,P< 0.01），在加入深层扮演这个中介变量后，道德困境对创造力的影响仍然显著但效果减小（β= -0.088,P< 0.05)，且深层扮演显著正向影响创造力（β= 0.868,P< 0.001)。通过计算道德困境对深层扮演回归系数与深层扮演对创造力回归系数的乘积可得到深层扮演的中介效应值为-0.123，中介效应值与道德困境对创造力总效应值-0.212 的比值为0.580 2，因此，深层扮演在道德困境与创造力之间起部分中介作用，占总效应的58.02%。

表3 深层扮演中介效应回归分析结果（n=194）

进一步通过Bootstrap 抽样检验方法来验证中介变量间接效应的显著性，见表4。结果表明，道德困境通过深层扮演影响护士创造力的间接效应显著，间接效应值为-0.124，在重复值为5 000 的情况下95%置信区间为[-0.277, -0.043]，中介效应占总效应的58.49%。

表4 总效应、直接效应与间接效应分解

逐步回归分析法与Bootstrap 抽样检验法结果均支持深层扮演在道德困境与创造力之间起部分中介作用的假设。

2.4 自我监控在道德困境与深层扮演之间的调节效应检验

在进行调节效应检验前，先对所有变量进行标准化处理。随后，在控制护士性别、年龄及教育背景的情况下，利用SPSS 中的PROCESS 插件进行运算，选择Model 1 检验自我监控对中介效应前半段即自变量道德困境与中介变量深层扮演关系间的调节作用，见表5。结果表明，道德困境和自我监控的交互项可显著预测深层扮演（β= 0.089,P< 0.05）。因此，自我监控对中介效应的前半段存在调节效应。为了更清楚地解释道德困境与自我监控交互项的实质，本研究将自我监控按均值为界分为高、低2 组进行分析。简单斜率分析表明，当自我监控较高时，道德困境对深层扮演的正向影响不显著（βsimple= 0.059,P> 0.05）；而当自我监控较低时，道德困境对深层扮演存在显著的负向影响（βsimple= -0.063,P< 0.05），调节效应见图2。

图2 自我监控对道德困境与深层扮演的调节效应

表5 自我监控调节效应回归分析结果（n=194）

3 讨论

3.1 道德困境、深层扮演、自我监控和创造力现状分析

在本研究中，护士所经历的道德困境得分为（3.55±0.90）分，处于中等水平。在相关研究中，谢敏叶等[25]以我国温州市6 所医院一般护士作为调查对象进行道德困境的调查，其调查结果显示，医护道德困境得分处于中等偏下水平。本研究结果相较于这一研究结果均分更高，其中可能是因为相比于一般护士，急诊科护士承担了繁重的工作任务，同时更容易遇上突发状况与紧急医疗救助，需要在短时间内做出医疗决策，因此感受到了更高程度的道德困境。

护士深层扮演条目均分为（4.70±0.80）分，与李璐柳等[26]的研究结果相似，处于较高水平。这说明护士会通过自我说服等手段调整内心感受，以获得情绪体验与情绪表达的平衡[11]，而非仅仅通过表情、姿势等表层手段。

蔡美容等[27]研究发现，急诊科护士自我监控水平较高，在本研究中，自我监控均分为（5.06±0.91）分，同样处于较高水平。这说明护士会关注自身行为的社会适宜性，并控制管理自我行为的呈现[28]。

护士创造力得分为（4.66±0.90）分，与中位数3.5 分相比，处于中等偏上水平，与前人研究结果相似[24]，表明当前护士能够在护理实践中提出新观点和新方法，但其创造力仍可继续提升。

3.2 深层扮演的中介作用

深层扮演是情绪劳动的一种策略，是指个体通过内在思考来改变其内心的情绪体验，以使情绪体验与要求表现的情绪行为相符合[10]。已有研究表明，深层扮演促使护士产生更多的关怀行为[29]，具有更高的工作满意度[30]。在本研究中，深层扮演在道德困境与护士创造力之间起部分中介作用。这表明，一方面道德困境可以直接削弱护士创造力。道德困境产生于护士个体价值观与实际医疗行为的冲突，护士知道应该采取正确行为但由于职业价值等原因无法作为。这不仅使护士陷于行动受限，也给其带来了巨大的心理痛苦，这种心理状态与现实环境不利于护士创造力的提升。另一方面，道德困境还可以通过深层扮演间接影响护士创造力。经历道德困境意味着护士正处于情绪体验与情绪行为的失衡状态，这一负向的情绪体验会降低护士的职业承诺与工作满意度，导致其不愿花费更多时间与精力思考这一情绪行为的意义，而是任由冲突存在或仅做表层扮演应付工作。深层扮演的减少意味着护士呈现出较为消极的工作状态，不愿意进行相关行为的内在思考，也更少地与领导和同事交流，不利于创造力的提升。这与杜鹏程等[31]的研究结果一致，深层扮演作为一种环境刺激与行为反应之间的心理过程，中介了环境对个体行为的影响过程，而深层扮演的减少抑制了积极工作行为的出现，不利于创造力的提升。在护理管理领域，尽管暂无学者研究深层扮演对创造力的影响效果，但相关研究表明，深层扮演对积极工作行为具有正向作用，如工作投入的减少会削弱积极工作行为的产生[32]。所以，护理管理者在护理实践中要关注道德困境带来的负向影响。当道德困境出现时，应通过研讨会等方式引导护士对道德困境进行深层思考，从而使护士能够避免情绪耗竭，保持正常积极的工作状态及创造力水平。

3.3 自我监控的调节作用

本研究表明，护士的自我监控在道德困境与深层扮演的负向关系之间起正向调节的作用。具体来说，当护士的自我监控水平较低时，道德困境对深层扮演的负向影响较大；当护士的自我监控水平较高时，道德困境对深层扮演无显著影响。结合图2，分析其中的原因：高自我监控的护士会思考行为是否具有社会适应性，同时能够以此为标准监督控制自身行为，因此能够付出更多努力来追求内心情绪体验与外在情绪表达的平衡，其深层扮演普遍高于低自我监控的护士，因此，实线在虚线之上。同时，自我监控水平较低的护士对社会行为适应性关注度较低，对情境线索不敏感，又对自身行为的管理控制能力不足，在面临道德困境时无法让自己主动适应工作所要求的情绪表达，最终导致较低的深层扮演水平。而自我监控水平较高的护士能够反其道而行之，在面对道德困境时选择用深层扮演策略来降低自身的冲突感，理解道德困境中工作行为的合理性，改变内在情绪，达到心理上的平衡，因此其深层扮演水平不但不会降低，还有可能有所提升。已有研究结果表明，自我监控水平高的护士，其主观幸福感更高[33]，职业压力水平更低[34]，这与本研究影响效果类似。自我监控水平高的护士可以灵活地监控自己的行为，从而消解道德困境的压力，具有更高满意度，获得情绪感知和情绪表达的平衡，因此，不会导致深层扮演水平受到道德困境的消极影响。综合以上分析，当道德困境事件发生后，护士长需要重视这一负向情绪事件的消极影响，同时要关注到，低自我监控护士受到的不良影响会更大，因此在日常工作中，应注重培养护士的自我控制管理能力，以应对工作过程中随时可能出现的道德困境困扰。

4 小结

本文调查了护士道德困境的现状并探究了其影响效果。研究发现，道德困境对护士的深层扮演和创造力有负向影响；深层扮演在道德困境和创造力的负向关系之间起部分中介的作用；护士的自我监控在道德困境和深层扮演的负向关系之间起正向调节的作用，即道德困境对低自我监控护士的深层扮演削弱作用更大。因此，护士长在团队管理中需要注重减少道德困境的产生，关注其对护士深层扮演和创造力的负向影响，特别是对于自我监控能力较弱的护士，应该给予更多指引，同时在日常工作中应培养护士的自我监控能力，以应对工作中可能出现的道德困境。