张文欣，张含祺，李 浴，郭艺旋，郑 慧

（安徽医科大学第一附属医院超声科，安徽 合肥 230022）

乳腺癌（breast cancer）的发病率在女性恶性肿瘤中位居首位，早期诊断和治疗有利于提高患者的预后[1]。超声检查和乳腺X 线检查是鉴别乳腺癌的常用方法。钙化在乳腺肿块中十分常见，是由多种原因引起的矿物质沉积，通常良性和恶性乳腺肿块中都存在钙化[2]。乳腺X 线检查虽然对钙化敏感，但由于亚洲女性的乳腺组织以致密型为主，降低了在这种致密型乳腺中诊断疾病的能力[3，4]。超声可以有效分辨钙化，钙化是恶性病变的重要影像学特征之一[5]。依据钙化的形态及分布将其分为良性钙化与可疑钙化，但有时难以准确区分。SWE 技术在鉴别乳腺肿块中良好的诊断价值已有多个研究证实[6，7]。钙化会影响组织的弹性值，使其硬度增高[8]，SWE 能有效地鉴别乳腺肿块的良恶性，但SWE 对伴钙化的乳腺肿块诊断价值的研究较少。本研究旨在分析在所有伴钙化的乳腺肿块中，SWE 是否仍具有良好的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月-2022 年2 月在安徽医科大学第一附属医院收治的201 例女性患者，共205 个乳腺肿块。排除有乳腺癌病史、乳腺手术史、乳腺瘢痕组织、怀孕或哺乳期的患者，共纳入193 例患者共193 个肿块。患者年龄22～81 岁，结节最大径3～32 mm。所有入组患者术前均已完善常规超声和SWE 检查，病变均进行粗针穿刺活检或手术检查以获得病理结果。

1.2 方法 采用Supersonic Aixplorer 超声诊断仪，L4-15 线阵探头，配备SWE 成像软件。使用二维超声检查全面扫查乳腺后，将探头轻轻放置在伴有可疑钙化的肿块上并启动SWE 系统，当图像保持稳定时，获得该肿块的SWE 图像，计算最大弹性值（Emax）和平均弹性值（Emax），测量3 次，选取图像质量最高的一张。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行分析，经正态检验后，计量资料均满足非正态分布。计量资料采用[M（P25～P75）]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料使用χ2检验，P＜0.01 表示差异有统计学意义。绘制ROC 曲线计算AUC 值，使用Youden 指数找出最佳截断值，计算参数的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

2.1 病理结果 193 个乳腺肿块中，良性110 个（56.99%），恶性83 个（75.45%）。良性肿块包括纤维腺瘤40 个（36.36%），腺病伴纤维腺瘤形成36 个（32.73%），腺病17 个（15.45%），导管内乳头状瘤11个（10.00%），炎性4 个（3.64%），叶状肿瘤2 个（1.82%）。恶性肿块包括：浸润性导管癌68 个（81.93%），导管原位癌10 个（12.05%），浸润性小叶癌3 个（3.61%），乳头状癌1 个（1.20%），梭形细胞恶性肿瘤1 个（1.20%）。

2.2 Emax参数对伴钙化乳腺肿块的诊断价值 对所有伴钙化的乳腺肿块中，恶性肿块Emax值为209.20（108.90～291.80）kPa，高于良性肿块的45.65（30.40～89.30）kPa，差异有统计学意义（Z=-9.906，P＜0.01），见图1。

图1 Emax 在良恶性患者间的差异

2.3 Emean参数对伴钙化乳腺肿块的诊断价值 对于Emean参数，恶性伴钙化肿块的值为71.00（51.10～88.20）kPa，也高于良性伴钙化肿块的21.10（14.65～35.08）kPa，差异有统计学意义（Z=-9.796，P＜0.01），见图2。

图2 Emean 在良恶性组间的差异

2.4 两个弹性指标间诊断效能的比较 根据Youden指数找出Emax和Emean最佳Cut-off 值分别为101.10、50.60 kPa。Emax和Emean 指标的AUC 值分别为0.92和0.91，两者都具有良好且相似的诊断效能。对于钙化肿块，Emax和Emean两个定量指标在保证良好灵敏度的同时，都表现出较高的特异度，分别为90.91%、93.64%。同时，相比阴性预测值，两个定量指标均具有较高的阳性预测值，分别为87.01%、90.00%，见表1、图3。

图3 两弹性参数的ROC 曲线

表1 两SWE 参数在伴钙化乳腺肿块中的诊断效能

3 讨论

剪切波弹性成像是通过测量剪切波的传播速度来计算组织的弹性值，弹性用杨氏模量E 表示，其计算公式为E=3ρc2（ρ:组织密度，c:剪切波速）[9]。癌组织常发生血管生成、炎症反应、高水平的胶原成分和坏死等，这些都与组织的高硬度有关，因此乳腺癌组织比正常乳腺组织坚硬，这使得SWE 技术可以通过测量组织硬度评估乳腺病变的性质[10，11]。SWE 有多种指标，其中以Emax和Emean这两个参数最为广泛使用[12-15]。目前最常使用的Emax值为80 kPa，其特异度为69.38%，Emean值为50 kPa，特异度为83.00%[15，16]。本研究中恶性肿块的Emax与Emean高于良性肿块，在伴有钙化的肿块中，恶性肿块弹性值同样高于良性肿块，钙化虽然对弹性值有影响，由于良恶性肿块的钙化成分不同，使得两者的弹性值具有显著差异。Emax与Emean的AUC 值分别为0.92、0.91，应用SWE检查全部伴钙化的乳腺肿块，可以有效鉴别其良恶性[15-17]。Emax的灵敏度、特异度分别为80.72%、90.91%，Emean的灵敏度、特异度分别为75.90%、93.64%。SWE 诊断的特异度有明显提高，而灵敏度改善不明显。本研究使用Emax为101.1 kPa 为临界值时，有16 个恶性肿块（浸润性导管癌11 个，导管原位癌5 个）被误诊为良性，在这11 个浸润性导管癌中，最大径均不超过20 mm，这与文献报道中小病灶的弹性硬度易被低估，以及导管原位癌相较于浸润性乳腺癌的假阴性率高一致[18，19]。此外，有10 个良性肿块被判为恶性，其中纤维腺瘤6 个，纤维腺瘤伴钙化的情况十分常见，但其钙化为簇状或粗大时，也可能影响SWE 的诊断效能，继而产生假阳性结果。

恶性伴钙化肿块的Emax为209.20（108.90～291.80）kPa,，高于既往报道的中的179（136～180）kPa，而最佳Cutoff 值为101.1 kPa，也高于Berg WA 等[15]推荐的80 kPa，这表明钙化会导致更高的弹性值，继而使Emax截断值偏高。Emean最佳Cutoff 值为50.6 kPa，这与Evans A 等[16]报道的基本相同，但良性伴钙化肿块的中值为21.10（14.65～35.08）kPa，低于Choi SH 等[20]的报道，两组研究中良性肿块钙化的分布与形态不同以及使用的ROI 大小不同，对于弹性值影响程度不一，可能导致两组研究的平均弹性值差异较大。此外，肿块的最大弹性值是对感兴趣区域中最硬的部分进行测量，而部分钙化在SWE 图像中常表现为较硬的红色，因此考虑钙化对于最大弹性值的影响较平均弹性值大。

综上所述，在超声检查中，钙化是BI-RADS 分类系统中重要的考虑因素之一，对于可疑钙化的结节常需要穿刺活检等处理，SWE 技术的应用，提高了对恶性伴钙化肿块诊断的特异度，避免了不必要的活检。