高军太 颜春鲁 俞晓英,3 戴海蓉, 张国强 张立军

(1.平凉市崆峒区中医医院,甘肃 平凉 744000;2.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;3.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

缺血性脑卒中是一种具有极大危害性的脑血管疾病,其特征是大脑特定区域的血流突然丧失,是导致永久性残疾的主要原因,也是全球第二大死亡原因[1]。近年来,我国脑血管病发病率呈逐年上升趋势,且具有发病率高、死亡率高以及致残率高的特点,同时,发病趋势呈现出早发化、年轻化特点,在我国人口死因中占第一位。其中,缺血性脑血管疾病即脑卒中的发病率最高,占全部脑卒中发病的80%[2]。每年脑卒中患者的发病数量高达200万以上,在幸存的脑卒中患者中,多数患者丧失了劳动能力,致残率超过70%,其中严重致残者接近40%,给脑卒中患者、家庭造成严重的心理压力和经济负担[3]。偏瘫为脑疾病中最常见的后遗症,其中因脑卒中所致的偏瘫患者高达60%～80%[4]。病发后不仅影响患者生活质量,而且还使患者出现焦虑、抑郁等负面情绪[5-6],降低了患者康复的信心和内在动力,增加了患者家庭经济负担和医疗机构基础治疗的工作量。因此,如何降低脑卒中的发病率及后遗症对患者生活的影响,促进患者各项功能的尽快恢复,提高患者的生活质量,是国内外脑血管疾病研究者持续关注的热点问题。中医中将脑卒中称为中风,是由人体阴阳失调、气血逆乱所致,《素问·风论》曰:“风邪伤人,使人偏枯。”提示外风引起脑卒中,造成患者偏瘫;清代叶天士曰:“精血虚耗,水不涵木,肝阳偏亢,内风时起。”提示内风也可以引起脑卒中。可见引起脑卒中的因素较多,中医在脑卒中治疗与恢复中主要以针刺治疗、中药内服、中药熏洗与药浴以及推拿按摩最为常见,而且在后遗症恢复治疗中效果明显[7-9]。但有关中西医结合康复治疗缺血性脑卒中的研究报道相对较少。我院名老中医根据多年从事脑血管疾病治疗经验,总结出采用西医常规康复治疗联合系统中医康复治疗前瞻性治疗方法用于缺血性脑卒中患者的治疗,以国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、Fugl-Meyer运动功能评分表(FMA)、修订的Barthel指数法、焦虑自评量表(SAS)评分以及抑郁自评量表(SDS)分别比较两组患者康复治疗1个月、3个月后的神经功能、运动功能以及日常生活能力的恢复效果,探讨中西医结合康复治疗在缺血性脑卒中患者康复治疗中的作用,为今后缺血性脑卒中患者治疗提供一个安全有效的治疗方案,也为脑卒中治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年2月—2021年2月平凉市崆峒区中医医院诊治符合研究标准的80例缺血性脑卒中患者,采用随机数字表法分为对照组40例及治疗组40例。对照组脱落5例,两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,结果见表1。本研究获得平凉市崆峒区中医医院伦理委员会批准(编号2020-02-01),并与患者或患者家属签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较(n)

1.2诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[10-11]制定缺血性脑卒中诊断标准。西医诊断:①病前多伴头痛头晕、肢体麻木等先兆反应,起病急,发病渐进。②MRI与颅脑CT检测结果异常,确诊为缺血性脑卒中。中医诊断:主症:半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、舌强言蹇;次证:头晕头痛、失眠多梦;舌脉:舌红少苔、脉细无力。

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准,所有患者均为48 h内发病,经颅脑CT与核磁确诊为缺血性脑卒中;②年龄35～70岁,男女不限;③美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分为4～20分[12-13];④入院前一个月未服用过其他降脂药物;⑤与患者签署知情同意书。

1.4排除标准 ①经颅脑CT诊断为出血性脑血管病的患者;②既往有脑血管病病史,遗留有明显后遗症状,影响此次评价的患者;③有严重的造血系统、内分泌系统、肝肾功能不全等疾病以及精神患者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤近期参加其他临床科研试验者。

1.5脱落标准 治疗过程中脱离治疗或失访者。

1.6治疗方法 对照组患者给予西医常规康复治疗[14],包括调整血压、改善微循环、抗血小板聚集、保护脑细胞、营养神经及抗感染等基础治疗;根据病情加用脱水剂、降压药、降糖药物,防治感染,对症治疗,保持水和电解质平衡,肢体锻炼等。包括卧床期训练(①以患侧卧位为主,配合健侧及平卧位;②按摩与关节被动活动;③床上的自主翻身训练;④运动想象疗法);坐卧、站立与行走训练;心理康复训练[15]。同时给予阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408)40 mg·d-1,疗程为15 d。之后给药剂量改为20 mg·d-1,共治疗3个月。根据我科常规治疗情况,尽量保证患者处于同等的基础治疗方案。

治疗组患者在对照组基础上采用系统中医康复治疗:①中药泡洗:五味甘露药浴颗粒主要组成包括麻黄、大籽蒿、刺柏、烈香杜鹃、水柏枝(购于奇正藏药股份有限公司),将五味甘露药浴颗粒加入40 ℃温水中溶散,20 L/包。药浴治疗室保持安静、整洁及换气通风,多在晚上进行药浴,根据患者偏瘫情况,让患者肢体慢慢接触药液,适应水温后,使患者身体最大程度浸入药液中[8]。水温保持在40 ℃左右,20 min/次,1次/d。注意药浴过程中监护人员与实施者不能离开患者,需时刻注意患者身体状况,若出现头晕、头痛及心慌等不良反应,应立即停止药浴。②按摩与针灸:根据患者偏瘫情况,取患者瘫痪侧的合谷、少海、内关、曲池、涌泉、承山、照海、昆仑等穴位进行按摩,20～30 min/次,2～3次/d。在按摩的基础上,给予中医针灸,取患者迟泽、三阴交、足三里及内关等穴位,根据患者情况进行补泻行针,1次/d。共治疗3个月,进行评价分析。治疗期间严格监控患者的不良发应情况。

1.7观察指标

1.7.1神经功能 采用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(0～42分)对治疗前后患者神经功能缺损程度进行评价,得分越低,说明神经功能恢复情况越好[12-13]。

1.7.2运动功能 采用Fugl-Meyer运动功能评分表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)对治疗前后患者运动功能进行评价,该量表总分100分,得分越高说明患者运动功能恢复情况越好[16]。

1.7.3日常活动能力 采用修订的Barthel指数法对治疗前后患者日常活动能力进行评定。Barthel指数法主要针对于吃饭、步行、洗澡及上下台阶等方面。得分越高,说明患者日常活动能力恢复情况越好[17]。

1.7.4焦虑自评量表及抑郁自评量表评分 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价治疗前后患者的精神状况。SAS、SDS评分各包含20条项目,总分分别为40、41分[18]。

1.7.5中医症状评分 于治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[19]进行中医症状评分。按症状无、轻、中、重,主症分别计0、3、6、9分,次症分别计0、1、2、3分,舌脉不计分。各项得分之和为中医症状积分。

1.8疗效标准 参照《偏瘫的现代评价与治疗》《中药新药临床研究指导原则(试行)》[19-20]。基本治愈:关节肿痛消失,未见肌肉萎缩,活动基本正常;显效:肿痛显著减轻,活动正常,未见肌肉萎缩;有效:肿痛减轻,活动受限,肌肉轻度萎缩;无效:未达到评价标准。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1两组治疗前后神经功能改善情况 与本组治疗前比较,两组患者治疗1个月、3个月后NIHSS评分均明显下降(P<0.05);两组治疗后比较,治疗组NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)。随着治疗时间增加,两组NIHSS评分降低更为明显,结果见表2。

表2 两组患者治疗前与治疗后1个月、3个月NIHSS评分对比

2.2两组治疗前后运动功能改善情况 与本组治疗前比较,两组患者治疗1个月、3个月后FMA评分均明显升高(P<0.05);两组治疗后比较,治疗组FMA评分明显高于对照组(P<0.05)。随着治疗时间增加,两组FMA评分升高更为明显,结果见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗后1个月、3个月FMA评分对比

2.3两组治疗前后日常活动能力改善情况 与本组治疗前比较,两组患者治疗1个月、3个月后Barthel评分均明显升高(P<0.05);两组治疗后比较,治疗组Barthel评分明显高于对照组(P<0.05)。随着治疗时间增加,两组Barthel评分升高更为明显,结果见表4。

2.4两组治疗前后中医症状、SAS与SDS评分比较 相比于治疗前,治疗后两组患者中医症状、SAS与SDS评分均明显下降,且治疗组低于对照组(P<0.05),结果见表5。

表4 两组患者治疗前与治疗后1个月、3个月Barthel评分对比

2.5两组治疗后临床疗效比较 对照组总有效率为82.86%(29/35),治疗组为97.50%(39/40),且治疗组临床总有效率高于对照组有效率(P<0.05),见表6。

表6 两组患者临床疗效比较(n)

3 讨论

NIHSS评分、FMA评分及Barthel指数具有较强的特性与敏感性,广泛用于缺血性脑卒中临床疗效评价[12,16-17]。研究显示,治疗组NIHSS评分、中医症状积分均明显降低(P<0.05),FMA评分和Barthel指数均明显升高(P<0.05),临床总有效率高于对照组(P<0.05)。表明采用西医常规康复治疗联合系统中医康复治疗可以更好的改善缺血性脑卒中患者的神经功能、运动功能及日常生活自理能力,同时减少了并发症,降低致残率,提高患者生存质量。

缺血性脑卒中的康复除了与患者生理病理有关,还与精神、行为及心理因素有关。生活质量下降与消极情绪可使患者烦躁不安,疼痛感觉放大,而疼痛与抑郁症状成正相关。中医认为肝主疏泄,肝气不疏导致情志不畅,产生焦虑与抑郁[15]。研究发现采用西医常规康复治疗联合系统中医康复治疗后,SAS和SDS评分均低于对照组(P<0.05)。表明西医常规康复治疗联合系统中医康复治疗可以明显减轻缺血性脑卒中患者的焦虑、抑郁等不良情绪。

相比于常规西医康复治疗,中西医结合康复治疗能更好改善缺血性脑卒中患者的神经功能、运动功能的康复效果,提高患者生活自理能力,减轻患者的焦虑与抑郁程度。中西医结合康复治疗的患者恢复效果更明显,尤其表现在运动功能的康复和日常生活自理能力康复方面。缺血性脑卒中患者恢复从发病后数天开始,1～3个月恢复效果达到最大限度,大约90%脑卒中患者的神经功能缺损恢复是在脑卒中发病后3个月内[20-21]。中西医结合康复治疗开展越早患者恢复效果越好,避免造成二次损害。应该从多角度综合康复训练,加快脑侧支循环的建立,促进患者大脑健侧功能的重组与代谢,最大限度恢复脑卒中患者自理能力、运动功能及神经功能,改善脑卒中患者生活质量。

脑卒中疾病综合康复治疗的目的是防治并发症、预防继发性障碍、减少后遗症,促进脑卒中患者各项功能障碍恢复。中西医结合康复治疗训练本身是一种治疗、运动和训练的过程,研究结果显示长期有效的综合康复训练可使突触的链接效率上调、数量增加,进而促进运动功能的恢复[22]。中医认为脑卒中与气血逆乱、经脉不通及阴阳失调有关,中药药浴康复治疗是根据中医辨证论治的原则,根据疾病治疗的需要,选择中药方剂进行治疗。是利用热刺激对局部气血进行调整,刺激经气,调整经脉功能使其更好的行气血、营阴阳,促进药物吸收,加强药物作用[23-24]。中医针灸和按摩可以缓解患者肢体僵硬感及麻木状况,降低自由基水平,改善患者血液循环,从而增强患者肢体气血运行,调和气血、温经散寒,提高患者免疫能力,改善微循环等。同时鼓励患者进行自我锻炼,如:路径式早期康复治疗、运动想象治疗疗法、心理康复训练及照顾着支持系统等,最终达到最大限度恢复患者的神经功能、运动功能及自主活动能力,提高患者生活能力及生存质量[25]。

综上所述,采用西医常规康复治疗联合系统中医康复治疗可以显著提高缺血性脑卒中患者神经功能、运动功能及日常生活能力的恢复效果,有助于提高患者日常生活能力,减轻患者的焦虑与抑郁程度。其产生的临床效果可能与中西医结合,全面兼顾、标本兼治有关,为缺血性脑卒中患者治疗提供了新的思路,值得推广应用。