蓝敏艳，李 森，王雪宁，侯 睿*

1.北京大学护理学院，北京 100191；2.北京大学人民医院

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于各种原因导致盆底支持结构出现缺陷、损伤或功能障碍，引起盆腔脏器发生位置或功能异常等一系列疾病的统称[1]，其中压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂最为常见，严重影响妇女的生活质量[2]。妊娠和分娩是引起盆底功能障碍性疾病的危险因素，流行病学调查显示，国内女性产后盆底功能障碍性疾病患病率为30.50%～42.80%[3-4]，国外女性为27.34%～46.50%[5-6]，且阴道分娩女性的盆底功能障碍性疾病患病率明显高于剖宫产[4]。因此，如何改善产后盆底功能障碍性疾病是近年来的研究热点，非手术干预是早期病人首选的干预措施[7-8]。目前，国内外学者对此进行了大量研究，不仅探讨单一干预方案，如Kegel 运动[9-10]、阴道哑铃、生物反馈疗法[11]等改善产后盆底功能的作用，而且对针灸联合电刺激[12]、Kegel 运动联合电刺激[13]等联合干预的效果也进行了探索，但研究大多以单一干预如Kegel 运动等作为对照，缺少联合干预方案效果之间的比较；此外，也有学者对非手术干预改善产后盆底功能的有效性进行传统Meta 分析，系统评价了Kegel 运动或Kegel 运动联合生物反馈电刺激改善产后盆底功能障碍性疾病症状的效果[14-15]，但这只能反映某两种干预方案间的优劣，对于何种非手术干预方案改善盆底功能的效果更好尚不明确。而网状Meta 分析可实现不同干预间的间接比较，其最大的优势是可以对影响同一指标的两种以上干预方案进行定量对比并排序，进而选出最优的方案[16]。因此，本研究旨在利用网状Meta 分析对比现有非手术干预方案改善产后盆底功能障碍性疾病的效果，为医护人员协助产妇选择更有效、更有针对性的干预措施提供证据参考。

1 研究方法

1.1 文献筛选标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；②研究对象：阴道分娩后诊断为盆底功能障碍性疾病的产妇，未进行过手术干预；③干预措施：试验组采用电刺激、Kegel 运动等非手术干预方案，对照组采取常规护理（科普盆底相关知识等）或不同于试验组的非手术干预方案；④结局指标：盆底肌力评分、尿失禁治疗有效率、盆腔脏器脱垂发生率。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③数据不完整或数据类型无法转换的文献；④非中英文文献；⑤非期刊文献。

1.2 检索策略 采用主题词和自由词相结合检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library 数据库，检索时间为建库至2021 年12 月26 日，语言为中英文，类型为RCT，同时追踪已发表的系统综述、Meta 分析中纳入的文献及其参考文献，以保证检索结果的全面性。中文检索词分为3 组：①“物理治疗/理疗/物理疗法/保守治疗/保守疗法/非手术治疗/非手术疗法/康复护理/盆底肌康复/Kegel 运动/凯格尔运动/盆底肌训练/盆底肌锻炼/盆底训练/盆底锻炼/盆底功能训练/盆底功能锻炼/针灸/艾灸/针刺/电针/穴位/温针灸/温针疗法/阴道哑铃/阴道锥/生物反馈/电刺激/按摩/按摩疗法/推拿/生活方式”；②“盆底功能/盆底疾病/盆底损伤/盆底肌/尿失禁/压力性尿失禁/便失禁/粪失禁/盆腔脏器/盆腔器官/膀胱脱垂/膀胱膨出/子宫脱垂/阴道膨出/性生活/骨盆疼痛/性功能障碍”；③“产后/妊娠/分娩/产褥期/产妇”。英文检索词与之对应：①“physical therapy/physical treatment/conservative treatment/conservative therapy/recovery nursing/pelvic floor muscle rehabilitation/pelvic floor muscle training/pelvic floor muscle exercise/pelvic floor training/Kegel/acupuncture therapy/moxibustion /acupuncture points/electroacupuncture/warm acupunctrue/vaginal cone/vaginal barbell/biofeedback/electric stimulation therapy/massage”；②“pelvic floor dysfunction/dysfunction of pelvic floor/pelvic floor disorders/urinary incontinence/stress incontinence/fecal incontinence/encopresis/feces incontinence/prolapse/bulge/pelvic organ prolapse/vaginal bulging/cystocele/bladder prolapse/metroptosis/uterine prolapse/sexual dysfunctions/pelvic girdle pain/pelvic pain”；③“postpartum period/puerperal/puerperal care/puerperium/obstetric delivery/postnatal care/parturition/labor/birth”。以PubMed 为例，检索策略如下：

#1 (((("postpartum period"[MeSH]) OR "delivery,obstetric"[MeSH]) OR "postnatal care"[MeSH]) OR "parturition"[MeSH])OR "labor,obstetric"[MeSH]

#2 (((puerperal) OR (puerperal care)) OR (puerperium)) OR(birth)

#3 #1 OR #2

#4 (((("pelvic floor disorders"[MeSH] OR "pelvic girdle pain"[MeSH] OR "pelvic organ prolapse"[MeSH] OR "pelvic pain"[MeSH]) OR ("urinary incontinence"[MeSH] OR "urinary incontinence,stress"[MeSH])) OR "fecal incontinence"[MeSH]) OR ( "prolapse"[MeSH] OR "uterine prolapse"[MeSH] OR "cystocele"[MeSH]))OR "sexual dysfunction,physiological"[MeSH]

#5 (((((dysfunction of pelvic floor) OR (pelvic floor dysfunction))OR (encopresis)) OR (vaginal bulging)) OR (bladder prolapse))OR (metroptosis)

#6 #4 OR #5

#7 (((((((("physical therapy modalities"[MeSH]) OR "conservative treatment"[MeSH]) AND "acupuncture Therapy"[MeSH]) OR"moxibustion"[MeSH]) OR "acupuncture points"[MeSH]) OR"Electroacupuncture"[MeSH]) OR "biofeedback, psychology"[MeSH])OR "electric stimulation therapy"[MeSH]) OR "massage"[MeSH]

#8 ((((((((recovery nursing) OR (pelvic floor muscle rehabilitation))OR (pelvic floor muscle training)) OR (pelvic floor muscle exercise))OR (pelvic floor training)) OR (Kegel)) OR (warm acupunctrue))OR (vaginal cone)) OR (vaginal barbell)

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

#11 ("randomized controlled trial" [Publication Type]) OR"controlled clinical trial" [Publication Type]

#12 (("random*") OR (trial)) OR (group)

#13 #11 OR #12

#14 #10 OR #13

1.3 文献筛选与资料提取 由两名熟悉Meta 分析的研究者独立筛选文献和提取数据，如有分歧，与第三方协商解决。首先利用NoteExpress 软件去重，其次阅读文题、摘要进行初筛，然后通读初筛后的文献全文，根据文献筛选标准剔除不合格的文献。资料提取内容包括标题、第一作者、发表年份、国家、样本量、研究对象特征、干预措施、干预时长、结局指标等。

1.4 文献质量评价 由两名熟悉Meta 分析的研究者独立按照Cochrane 手册5.1.0[17]中RCT 偏倚风险评估工具进行评价，评价内容包括随机序列生成、分配方案隐藏、对研究者和受试者施盲、对评估者施盲、结局数据完整性、选择性报告、其他偏倚，评价等级分为3 级。若上述条目均被评为“是”，则研究总体偏倚风险低；只要有1 个条目评为“不清楚”，则表示偏倚风险中等；所有条目均被评为“否”表示偏倚风险高。对结果有争议时与第三方进行商榷。

1.5 统计学方法 对结局指标中的定性资料采用相对危险度（RR）和95% 置信区间（CI）表示效应量大小，定量资料用标准化均方差（SMD）和95%CI 表示。使用R 软件绘制纳入研究的偏倚风险评价图，采用Stata16.0 软件绘制网络关系图并进行网状Meta 分析。采用点分模型进行各干预方案直接与间接比较的检验，若差异无统计学意义（P＞0.05），提示直接与间接对比的结果一致，采用一致性模型继续进行分析，同时采用累积排序概率曲线下面积（SUCRA）预测各非手术干预方案的优劣，SUCRA 值越大表示干预效果越好；反之，采用不一致性模型。利用潜在尺度减少因子（PSRF）诊断模型的收敛性，当PSRF 接近1（＜1.05）时，说明收敛性良好。利用Stata 16.0 绘制比较-校正漏斗图，检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果 检索出相关文献8 028 篇，采用“滚雪球”方法补充5 篇，共8 033 篇，经逐层筛选后，最终纳入49 篇[12-13,18-64]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征 49篇文献样本量共5 278例，涉及15 种干预方案，包括常规护理（A）、Kegel 运动（B）、阴道哑铃（C）、电刺激（D）、针灸（E）、Kegel 运动联合针灸（F）、针灸联合电刺激（G）、Kegel 运动联合电刺激（H）、生物反馈电刺激（I）、Kegel 运动联合阴道哑铃（J）、Kegel 运动联合生物反馈电刺激（K）、生物反馈电刺激联合阴道哑铃（L）、针灸联合生物反馈电刺激（M）、Kegel 运动联合阴道哑铃及电刺激（N）、Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃（O）。详见表1。

表1 纳入文献基本特征

（续表）

2.3 纳入文献质量评价 纳入的49 篇RCT 中，44 篇RCT[12-13,18-20,22,24-25,27-47,49-58,60-64]（89.8%）报告了随机序列产生的细节，包括随机数字表法、抽签法和计算机生成随机序列法。1 篇RCT[22]（2.0%）描述了分配隐藏的细节。由于干预措施性质，对受试者和研究者施盲较困难，大多数RCT 未描述实施双盲的细节。2 篇RCT[21-22]（4.1%）描述了对评估者施盲。大多数RCT的 数 据 完 整（n=48，98.0%），选 择 偏 倚（n=47，95.9%）的风险低，不清楚（n=49,100.0%）是否存在其他偏倚。详见图 2。

图2 纳入文献质量评价结果

2.4 收敛性和不一致性检验 各结局指标的PSRF的值为1.00～1.01，提示收敛性好。对以盆底肌力评分、盆腔脏器脱垂发生率为结局指标的研究进行一致性检验，结果表明各研究间一致性良好（P＞0.05）。以尿失禁治疗有效率为结局指标时，干预措施间未形成闭环，因此无需进行不一致性检验。各结局指标的点分模型显示直接、间接比较结果一致，均差异无统计学意义（P＞0.05）。故本研究采用一致性模型进行分析。

2.5 网状Meta 分析结果

2.5.1 盆底肌力评分 以盆底肌力评分为结局指标的网络关系图，共33篇文献[12-13,19-20,25-26,28-29,33-36,38-42,45-48,50,52-55,57-61,63-64]，涉及13 种干预方案，见图3。根据SUCRA 值（见表2）由高到低排序为：针灸联合生物反馈电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃、生物反馈电刺激联合阴道哑铃、生物反馈电刺激、针灸联合电刺激、Kegel运动联合阴道哑铃及电刺激、Kegel 运动联合电刺激、Kegel 运动联合阴道哑铃、Kegel 运动联合生物反馈电刺激、阴道哑铃、电刺激、常规护理、Kegel 运动。网状Meta 分析结果显示，针灸联合生物反馈电刺激、生物反馈电刺激联合阴道哑铃、生物反馈电刺激、Kegel 运动联合电刺激、Kegel运动联合生物反馈电刺激与Kegel运动的盆底肌力评分相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；生物反馈电刺激联合阴道哑铃、生物反馈电刺激与阴道哑铃的盆底肌力评分相比，差异具均有统计学意义（P＜0.05），见图4。

图3 各干预方案的网络关系图

图4 盆底肌力评分网状Meta 分析结果[SMD(95%CI)]

2.5.2 尿失禁治疗有效率 以尿失禁治疗有效率为结局指标的网络关系图，共19篇文献[12,18,20-21,23,27,30,34,36-37,40,42-44,46,51,56-57,62]，涉及11 种干预方案，见图3。网状Meta 分析结果显示，常规护理与针灸联合电刺激、针灸、Kegel 运动联合针灸、电刺激、生物反馈电刺激、Kegel 运动联合电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激的尿失禁治疗有效率相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；Kegel 运动与针灸联合电刺激、Kege 运动联合针灸、生物反馈电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激、Kegel 运动联合电刺激的尿失禁治疗有效率相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃与针灸联合电刺激、针灸、Kegel 运动联合针灸、电刺激、生物反馈电刺激、Kegel 运动联合阴道哑铃的尿失禁治疗有效率相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；Kegel运动联合阴道哑铃与针灸联合电刺激、针灸、Kegel运动联合针灸、电刺激、生物反馈电刺激、Kegel运动联合电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激的尿失禁治疗有效率相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见图5。根据SUCRA 值（见表3）由高到低排序为：针灸联合电刺激、针灸、Kegel 运动联合针灸、电刺激、生物反馈电刺激、Kegel 运动联合电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激、Kegel 运动、Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃、常规护理、Kegel 运动联合阴道哑铃。

图5 尿失禁治疗有效率网状Meta 分析结果[RR(95%CI)]

2.5.3 盆腔脏器脱垂发生率 以盆腔脏器脱垂发生率为结局指标的网络关系图，共 14 篇文献[13,22-24,31-35,38,47-49,60]，涉及9 种干预方案，见图3。网状Meta 分析结果显示，常规护理与Kegel 运动联合电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激的盆腔脏器脱垂发生率相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；Kegel 运动与Kegel 运动联合电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激的盆腔脏器脱垂发生率相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见图6。根据SUCRA 值（见表3）由高到低排序为：Kegel 运动联合电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激、生物反馈电刺激、电刺激、Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃、Kegel 运动联合阴道哑铃、阴道哑铃、Kegel 运动、常规护理。

图6 盆腔脏器脱垂发生率网状Meta 分析结果[RR(95%CI)]

2.6 发表偏倚 纳入研究中，以盆底肌力评分为结局对应的比较-校正漏斗图对称性较差，提示其存在发表偏倚的可能性较大；以尿失禁治疗有效率、盆腔脏器脱垂发生率为结局对应的比较-校正漏斗图基本对称，表明存在发表偏倚的可能性较小。见图7～图9。

图7 盆底肌力评分比较校正漏斗图

图8 尿失禁治疗率比较校正漏斗图

图9 盆腔脏器脱垂发生率比较校正漏斗图

3 讨论

3.1 针灸联合生物反馈电刺激在增强盆底肌收缩力方面效果好 本研究结果显示，相比于其他非手术干预方案，在盆底肌力评分方面，针灸联合生物反馈电刺激效果最好的可能性大，韩莉敏[63]的研究也肯定了针灸联合生物反馈电刺激改善产后盆底肌力的作用，其次是Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃、生物反馈电刺激联合阴道哑铃。妊娠时，子宫逐渐增大，盆底肌肉长期负荷；分娩时，宫内压力骤增、胎儿娩出，盆底组织短时间内被过度牵拉甚至撕裂，发生急性机械性损伤，进而导致盆底肌收缩力的下降[65]。而针灸与穴位关联可通过刺激恰当的穴位起到相应的效果，如三阴交穴，从肌筋膜经线的角度分析，其属于前深线，走行于髋、骨盆、脊椎前侧和骨盆底部，参与人体所有的活动，对该穴刺激时可经前深线向骨盆底传递，激活盆底肌肉，促使盆底肌的收缩[12,66]。同时，与其他干预方法联合使用，如利用视听觉形式向病人反馈自身盆底肌收缩情况的生物反馈疗法[18,40]、利用电使盆底肌被动收缩的电刺激疗法，可进一步增强改善产后盆底肌力的效果，相较于短期内治疗效果不显著、治疗周期长的Kegel 运动和阴道哑铃，针灸联合生物反馈电刺激的干预方案所需干预时间更短，且效果更优。

3.2 针灸联合电刺激在提高尿失禁治疗有效率方面效果好 本研究结果显示，相比于其他非手术干预方案，在尿失禁治疗有效率方面，针灸联合电刺激效果最好的可能性大，其次是针灸、Kegel 运动联合针灸。陈文婷等[67-68]进行的循证研究也肯定了针灸改善尿失禁症状的效果。从中医角度，尿失禁属于“遗溺”“遗尿”范畴[12]，主要因膀胱气化功能失常引起，与肺、脾、肾三脏有关联，选穴时常以腹部、下肢部、腰骶部穴位为主，如三阴交属下肢穴位、脾经，是足三阴经交会之处，刺激该穴位可温阳化气、调节水液代谢，改善尿失禁症状[69]。从解剖学角度，产后盆底功能紊乱使尿道在腹压增加时不能正常闭合，且因盆底组织支持力不足，尿道处于异常位置，腹腔内压力无法有效传递到尿道，起控尿作用的神经在腹压增加时没有及时“工作”而出现溢尿[70-71]。S2-S4 神经分布于骶尾部穴位，可发出有控尿作用的盆神经和阴部神经，针灸刺激该穴位时，能促进神经冲动的传导，调节尿道内、外括约肌的活动，提高尿道阻力，改善机体的控尿能力[12,63]。与电刺激联合使用，可促进神经轴突的再生，修复受损神经，提高神经传导速度[13,54]，有利于尿失禁症状的改善。也可联合Kegel 运动，使产妇能够随时随地锻炼自身盆底肌，但在锻炼过程中易错误使用腹肌及臀大肌的力量，影响盆底肌的有效收缩，反而可能降低Kegel 运动联合针灸改善尿失禁症状的效果。

3.3 Kegel 运动联合电刺激在降低盆腔脏器脱垂发生率方面效果好 本研究结果显示，相比于其他非手术干预方案，在盆腔脏器脱垂发生率方面，Kegel 运动联合电刺激效果最好的可能性大，其次是Kegel 运动联合生物反馈电刺激、生物反馈电刺激。胶原蛋白和弹性蛋白是盆底起支撑作用结缔组织的重要成分，经妊娠和阴道分娩后，产妇盆底发生机械性损伤，胶原蛋白、弹性蛋白的代谢平衡被破坏，结缔组织中二者含量降低，同时伴发盆底神经的损伤及血供不足，易使盆底肌萎缩变性，收缩力及支持力降低，最终发生盆腔脏器脱垂[72]。而电刺激可有效促进神经轴突的再生及神经生长因子的表达，修复因盆底损伤而功能异常神经，改善血运，调节胶原蛋白及弹性蛋白的代谢情况[13,54]。同时，联合Kegel 运动对病人进行干预，巩固电刺激的治疗效果，增强盆底肌对盆腔脏器的承托力，减少盆腔脏器脱垂的发生[10]。此外，也可联合生物反馈疗法协助病人了解自身肌肉的活动状态，但因其肌电图的收集通过在阴道内置入电极实现，产妇可能会感到不适，且生物反馈仅提供图像信息，对盆底肌无直接锻炼作用，短期内脱垂症状改善不明显，反而在一定程度上消耗产妇的时间、精力。综合来看，在降低盆腔脏器脱垂发生率方面，Kegel 运动联合电刺激的效果最优。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：①纳入研究的偏倚风险中等，缺乏研究设计严谨的高质量研究；②本研究涉及的非手术干预方案较多，某两种干预方案间的直接比较较少，且以盆底肌力评分为结局对应的原始研究可能存在发表偏倚，未来可考虑进行高质量的与盆底功能障碍性疾病相关的原始研究。

4 小结

本研究通过网状Meta 分析，对49 项非手术干预方案改善产后盆底功能障碍性疾病的RCT 研究进行了对比分析，结果表明，在盆底肌力评分方面，针灸联合生物反馈电刺激增强盆底肌收缩力的效果最优，其次为Kegel 运动联合生物反馈电刺激及阴道哑铃、生物反馈电刺激联合阴道哑铃；在尿失禁方面，针灸联合电刺激的效果最好，其次是针灸、Kegel 运动联合针灸；在盆腔脏器脱垂发生率方面，Kegel 运动联合电刺激的效果最佳，其次是Kegel 运动联合生物反馈电刺激、生物反馈电刺激。在工作中医护人员可根据产妇实际需求，应用循证证据选择合适的非手术干预方案，实施精准化、个性化护理以改善产妇盆底功能，提高生活质量。