徐亚萍，张 蓉，张楚研，王 慧，海 瑞，杨 益

1.新疆医科大学护理学院，新疆 830011；2.新疆医科大学第一附属医院

冠心病作为慢性病常好发于老年人，但近期研究表明，中青年人群冠心病患病率逐年上升,冠心病发病率呈现年轻化趋势，且中青年冠心病有别于老年冠心病，其在发病危险因素、生物标志物、临床表型、预后等方面都有其自身特点[1]。一项冠心病住院率流行病学研究发现[2]，与整体住院人群相比，中青年冠心病病人的住院负担呈显著上升趋势，住院率的不断攀升给社会和病人家庭带来很大的经济负担，且有研究表明中青年冠心病病人长期预后较差,帮助中青年冠心病病人早期识别再入院的相关危险因素，是帮助病人减少再入院，提高预后生活质量的重要措施[3]。本研究通过单中心、回顾性研究对中青年冠心病病人再入院影响因素进行分析，构建中青年冠心病病人5 年内再入院风险预测模型，早期发现中青年病人再入院高危个体，为中青年冠心病病人心脏康复提供一定的指导价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取新疆乌市某三级甲等医院心脏中心2017 年1 月—2021 年12 月收治的再次或多次入院的中青年冠心病病人223 例，随机选取同一时期未再入院的病人79例，共302例。其中男264例，女 38例，年龄 28～59（47.99±5.80）岁。纳入标准：①冠状动脉造影(CAG)提示冠状动脉狭窄；②年龄18～59 岁；③病例相关资料齐全。排除标准：①风湿性心脏病病史、先天性心脏病病史及严重的心律失常；②严重心肺肝肾功能不全者；③甲状腺及下丘脑疾病病史、自身免疫性疾病及肿瘤病史；④非计划再入院病人。

1.2 研究方法 本研究所有病例资料均来自同一家医院心脏中心电子病历系统，收集所有病人的临床资料。①人口学资料：包括年龄、性别、婚姻状况、是否在职、文化程度、体质指数、高血压病史、糖尿病病史、脑血管病史、吸烟史（每日吸烟≥3 支，连续1 年以上定义为有吸烟史）、饮酒史（每日饮酒＞100 g，连续1 年以上定义为有饮酒史）、冠心病家族史、住院天数、患病时长、心率、收缩压、舒张压、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）诊疗经历等。②实验室指标：包括糖化血红蛋白、空腹血糖、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、肌红蛋白。③冠脉造影结果：冠脉病变血管数目（单支病变、双支病变、多支病变）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件处理数据，定性资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示,组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。将单因素分析中有统计学意义的影响因素进行Logistic 回归分析。采用R 3.6.3 软件及rms 程序包构建中青年冠心病病人5 年内再入院风险列线图模型：采用受试者工作特征（ROC）曲线、Hosmer-Lemeshow（H-L）拟合优度检验、校准曲线评估该列线图模型预测中青年冠心病病人5 年内再入院风险的预测性能及辨别度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 根据5 年内入院次数分为未再入院组79 例(未再入院组)，再次入院组223 例(再入院组)。两组年龄、性别、婚姻、是否在职、文化程度、体质量指数、吸烟史、饮酒史、脑血管病史、高血压病史、冠心病家族史、心率、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白，差异无统计学意义（P＞0.05）；冠脉病变血管数目、PCI 诊疗史、住院天数、糖尿病病史、患病时长、空腹血糖、肌酸激酶同工酶高于未再入院组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 再入院组与未再入院组临床资料比较

（续表）

2.2 影响中青年冠心病病人5 年内再入院的多因素Logistic 回归分析 以住院天数（赋值：实测值）、患病时长（赋值：实测值）、糖尿病病史（赋值：有=1，无=0）、PCI 诊疗史（赋值：有=1，无=0）、冠脉病变血管数目（赋值：1 支=1，2 支=2，≥3 支=3）、空腹血糖（赋值：实测值）、肌酸激酶同工酶（赋值：实测值）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，PCI 诊疗史、冠脉病变血管数目、空腹血糖是中青年冠心病病人5 年内再入院的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响中青年冠心病病人5 年内再入院的多因素Logistic 回归分析

2.3 中青年冠心病病人5 年内再入院风险预测列线图模型的构建与评估 基于多因素Logistic 回归分析结果，构建中青年冠心病病人5 年内再入院风险预测列线图模型。ROC 曲线分析结果显示，列线图模型预测中青年冠心病病人5 年内再入院的曲线下面积为0.888，最佳截断值为0.67，灵敏度为83.4%，特异度为69.5%。见图1。列线图模型预测中青年冠心病病人5 年内再入院的实际曲线接近理想曲线。见图2～图4。

图1 预测模型ROC 曲线

图2 列线图模型

图3 预测模型校准曲线

图4 预测模型决策曲线

3 讨论

3.1 中青年冠心病病人再入院预测模型构建的意义 冠心病住院率是反映医疗负担和卫生需求的重要指标之一，在一定程度上反映了人群的健康水平。国外学者研究显示，冠心病病人再入院率为6%～17%[4]；而国内学者研究显示，冠心病病人再入院率为10%～32%[5]，究其原因可能是我国对冠心病二级预防的实施效果与国外存在一定的差距。一项大型研究表明，近年来中青年冠心病病人住院率逐年上升，男性高于女性[6]，而且中青年冠心病病人由于疾病反复发作、反复住院甚至猝死，给病人的身心健康带来很大压力，医疗费用的增加加重了病人的经济负担[7-8]。闫秋芬等[9]研究显示，冠心病病人PCI 后1 年内再入院率为17.63%。但目前关于中青年冠心病病人再入院情况的研究相对较少，尚不能明确其影响因素。本研究通过对中青年冠心病病人5 年内再入院的相关实验室检查及其他相关资料进行分析，以明确中青年冠心病病人再入院的相关危险因素，以期降低病人再入院的风险。

3.2 中青年冠心病病人再入院的危险因素

3.2.1 PCI 诊疗史 目前，PCI 作为重建冠状动脉血运的重要手段已被广泛应用于临床治疗，该术可有效降低冠心病病人住院死亡率和并发症发生率，病人对此项治疗技术的接受度较高，且术后恢复较好，部分病人术后自我管理意识得到有效提高。而周汉京等[10]的研究表明，病人在支架植入后心理会产生巨大的变化，且因疾病症状并不会在支架植入后完全消除，病人会有轻微的胸痛感或胸部不适感，若病人对疾病存在一定的局限性认知，对疾病的感知力过高，将会增大病人再入院的机会。Kwok 等[11]的研究表明，25%具有PCI诊疗经历的病人在6 个月内有计划外的再入院，这或与评估时间有关，其中非心脏原因入院是其较长时间内再入院的原因。本研究结果显示，PCI 诊疗史是中青年冠心病病人5 年内再入院的影响因素。在临床工作中，针对有PCI 诊疗经历的中青年冠心病病人，在不同时间段内跟踪随访评估，给予相应的指导意见，降低或去除再入院的危险因素相当必要。

3.2.2 空腹血糖 空腹血糖反映病人短期血糖控制情况并表明病人空腹血糖受损状况，有研究表明病人在空腹血糖受损时期就已出现血管内皮功能损害，出现与糖尿病相似的病理生理改变，影响微循环扩张[12]。流行病学研究表明，血糖浓度在正常上限范围内是心血管疾病的独立危险因素[13]，血糖水平及短期血糖变异性与冠心病患病率、病严重程度之间存在显著相关性[14-15]。Kim 等[16]研究表明，空腹血糖的不稳定是死亡率和心血管事件的独立预测因子。Ceriello 等[17]研究显示，血糖的波动及变异性对内皮功能和氧化应激比稳定的高血糖影响更大。Liu 等[18]的研究显示，病人血糖水平在临床治疗过程中的有效控制，可以降低病人的心血管并发症发生风险，最大限度提高病人预后质量。本研究表明，空腹血糖对中青年冠心病病人再入院有重要影响，提高中青年病人对自身血糖的关注度，帮助中青年冠心病病人进行血糖管理，尤其是有糖尿病病史的病人对降低中青年冠心病病人再入院有重大的意义。

3.2.3 冠脉病变数目 冠脉病变数目反映了病人冠脉病变程度，冠脉病变程度是病人再入院的直接影响因素。有研究表明，多支冠状动脉病变的病人发生心血管不良事件的风险较高，冠脉病变严重程度是全因死亡率、心肌梗死、心血管死亡的显著预测因子[19-20]。本研究中，病人病变数目与病人再入院呈正相关，这表明冠脉病变越严重，病人再入院的风险越高，提高多支冠脉病变病人出院后二级预防的依从性是降低病人再入院的有效方式之一。由于现在临床对多支病变病人采取分期支架植入术，减少多支病变病人多次入院的概率，做好病人出院后康复指导，给予病人有效的心脏康复预防指导是医护工作者应关注的重点。

3.3 中青年冠心病再入院模型构建对临床护理的指导意义 本研究通过多因素回归分析筛选出3 项影响中青年冠心病病人再入院的危险因素，建立列线图预测模型，对危险因素进行可视化分析。研究显示，该预测模型ROC 曲线分析的曲线下面积为0.888。H-L 拟合优度检验结果为χ2=7.869，P=0.446，中青年冠心病病人5 年内再入院的实际曲线接近理想曲线，该模型有较好的预测性和鉴别度。关注中青年冠心病病人空腹血糖、PCI 诊疗经历，对冠脉病变严重病人给予针对性指导，帮助病人制定个性化、科学、有效的心脏康复方案，提高其心脏康复的信心及依从性，是提高病人远期预后、降低病人再入院率的有效手段。然而，目前对中青年冠心病病人心脏康复的指导尚处于探究阶段，如何给予该人群行之有效的干预措施，是临床工作者日后探索的方向。

4 小结

综上所述，PCI 诊疗史、冠脉病变血管数目、空腹血糖是中青年冠心病病人5 年内再入院的影响因素，且基于上述影响因素构建的中青年冠心病病人5 年内再入院风险预测列线图模型具有较好的区分度和有效性，能够作为临床早期预测中青年冠心病病人5 年内再入院风险的有效工具。但本研究尚存在一定局限性：对所构建的列线图模型并未进行外部验证，其外部适应性尚不能明确；本研究为单中心研究，且样本量较小，可能存在选择偏倚。今后的研究中可延长随访时间，进一步探讨中青年冠心病病人的远期预后情况；同时，考虑针对病人进行个体化干预研究，以期为降低中青年冠心病病人再入院率提供依据。