陈荣芳 陈美吟 李燕萍 刘益惠

（1.潮州市中心医院骨科2.潮州市潮安区人民医院，广东 潮州 521000）

深静脉血栓（DVT）是指深静脉血液凝结速度失常所致静脉回流障碍，若DVT 脱落、阻塞动脉血管，则会形成肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。VTE 具有高病残率、低诊断率等特点，被认为是院内非预期死亡的主要诱发因素[1]。创伤骨科患者伤情多样、分型众多，其血液循环受到病症影响易出现异常，研究显示[2]，其继发DVT 的可能性较大。基于此，为阻止DVT 脱落、阻塞动脉形成VTE，应加强对于患者DVT 发生风险的预测，以便及时改善其血液循环。常规护理DVT 预防措施多依赖经验及查体评估，风险预测模式较固定，创伤骨科部分病情较复杂者或难以通过固定模式获得精准的风险评估。全程风险管理能在患者诊治全过程贯穿风险管理，便于及时发现出现继发性疾病、不良反应的征兆。基于这一管理模式下制定的护理质量敏感指标能量化患者继发DVT 的风险，依据指标达标率可制定层级DVT 预防措施[3]。现将这一风险管理模式应用至创伤骨科股骨骨折患者VTE 管理中，总结防控VTE 形成的经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以基于全程风险管理的护理质量敏感指标的应用为时间节点，抽选实施前两年93 例（2017 年1 月至2018 年12 月）、实施后两年103 例（2019 年12 月至2021 年11 月）本科治疗的股骨骨折患者为研究对象，实施前后均由同一组护士（11名）开展干预。

实施前组男41 例，女52 例，年龄28～78 岁；血小板计数异常低值7 例，正常值82 例，异常高值4例；凝血酶原时间正常值81 例，异常高值12 例；Autar 评分低危9 例，中危29 例，高危55 例。实施后组男45 例，女58 例，年龄31～77 岁；血小板计数异常低值6 例，正常值91 例，异常高值6 例；凝血酶原时间正常值89 例，异常高值14 例；Autar 评分低危10例，中危30 例，高危63 例。实施前后两组患者在年龄、性别、血小板计数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 2017 年1 月至2018 年12 月采取常规骨科护理，密切监测患肢皮肤状况、血象，术后给予按摩和康复锻炼，均衡膳食。自2019 年12 月起，创伤骨科股骨骨折患者VTE 管理中应用基于风险管理的护理质量敏感指标，流程如下：（1）责任制管理。遵循医护合作原则，成立VTE 预防管理小组。（2）开展VTE 管理培训。从VTE 预防、VTE 风险等级划分、VTE 宣教等几个角度入手开展相关知识培训，定期考核促进护理人员提高自身护理能力。（3）明确护理质量敏感指标。指标类型包括结构指标（术前功能状况等）、过程指标（患肢血液循环、营养状况等）及结果指标（压疮、DVT 等）。（4）结合敏感指标评估VTE 风险。综合各项护理质量敏感指标评估结果来评估干预对象继发VTE 的风险，规范评估时机及频次，具体为：由责任护士初步评估，由带班组长审核，确定风险类型，对中高风险患者行B 超进一步筛查。护士长、护理组长查房，指导责任护士评估、记录，建立观察评估单，对无异常患者按指引撤单，发现患者异常，及时报告医生。采取相应的监测手段，如D-二聚体、彩超等，处理、上报、分析病情。（5）分级预防。使用Autar 风险评估量表评分，按风险程度等级实施干预。①分数≤10 分为低风险：给予基本预防。适当抬高患肢维持良好血液循环，若需穿刺则尽量避开下肢静脉，规范使用止血带。日常需戒烟酒，减少摄入高脂、高糖食物，围术期注意合理补充血容量，密切配合功能锻炼、病情观察。②11～14 分为中风险：基本预防+物理预防（充气压力抗栓泵）。使用充气压力抗栓泵前若发现存在尚未结痂的溃疡或压疮，需隔离上述部位后再进行干预，使用时间控制在30min/次，对年龄偏大或血管弹性差患者进行干预时初期压力值尽量调低，循序渐进增大压力值直至达到其耐受水平。期间合理调整体位以防管道受压、扭曲。③≥15 分为高风险：床头悬挂警示标识。基本预防+物理预防+药物预防。遵医嘱采用抗血栓、血管活性药物，密切监测有无出血倾向。（6）完善日常宣教。病房内张贴有关如何科学使用充气压力抗栓泵、止血带的宣传海报，发放正确开展踝泵运动、股四头肌伸展训练的宣传手册。

1.3 观察指标 比较实施前后干预对象DVT 总发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0 软件分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05 则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后DVT 总发生率比较 实施后，患者DVT总发生率为0.00%（0/103），低于实施前的5.38%（5/93），差异有统计学意义（χ2=5.683；P=0.023）。见表1

表1 实施前后患者DVT 发生情况比较

3 讨论

多数创伤骨科病症具有伤情复杂、并发症多、康复时间长等特点，VTE 属于该科室患者常见并发症，发病率最高可达50%[4-5]。可见，在创伤骨科护理中落实VTE 管理措施尤为重要。DVT 的形成与VTE 关联密切，DVT 所致血栓脱落会促进血液异常凝结，从而增加机体继发VTE 的可能性。创伤骨科患者伤情复杂需长时间进行治疗，对其诊治期间护理模式应加以考量，借助管理机制来评估继发DVT 的风险，采取针对性预防措施。为探讨预防DVT 的护理模式，围绕基于全程风险管理的护理质量敏感指标在VTE 管理中的效果进行分析后发现，这一护理模式可降低创伤骨科股骨骨折患者DVT 发生率（5.38%降至0.00%），与肖萍等人[6]研究结果相近（0.25%降至0.00%）。原因在于，采用全程风险管理能顺应创伤骨科患者病种多样、病情多变的特征，密切关注其是否存在继发DVT 的风险。在此基础上应用护理质量敏感指标，能促进风险管理预测体系持续优化改进，从结构、过程、结果入手动态预测DVT 风险[7]。将此护理模式应用至创伤骨科股骨骨折患者VTE 管理中，能紧扣DVT 形成因素，借助结构指标评估现行护理模式是否能满足风险管理需求，利用过程指标评估疼痛、血运异常、运动量不足等因素对患者患肢血运的影响。敏感指标均对应不同等级DVT 预防措施，在明确患者风险等级后建立DVT 预警机制，采取防控DVT 措施稳定、改善患肢血运，能防止患者因静脉血流动力学紊乱而继发DVT。此外，结果指标的应用不仅可作为风险管理方案整改依据，可提升创伤骨科VTE 管理人员护理水平。应用敏感指标评估VET 风险管理模式有效性，以此作为结构、过程指标应用效果的反馈有关，护士可根据风险预测、DVT 防控效果来发现自身在VTE 管理中的不足，从而优化管理方案，在结构、过程指标评估中落实，逐渐提高VTE 管理水平。有效稳定创伤骨科患者患肢血运、预防DVT 形成，借助动态管理措施明确其实际需求，及时发现其发生DVT 的征兆，尽快采取干预降低发生DVT 的风险。

综上，于创伤骨科股骨骨折患者VTE 管理中应用基于全程风险管理的护理质量敏感指标，可减少DVT的发生。