杜 颖 任 娟 王小琴

骨性Ⅲ类错牙合患者不仅伴有颜面部外形及咬合功能异常，还伴有颞下颌关节结构和功能异常。Karaman 等[1]通过颞下颌关节问题的严重程度调查问卷发现，骨性Ⅲ类错牙合患者的Fonseca 问卷（fonseca anamnestic questionnaire，FAQ）评分明显高于骨性Ⅰ类和骨性Ⅱ类患者，且Kamal 等[2]通过研究发现，Ⅲ类错牙合患者颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder，TMD）的发生率是Ⅰ类错牙合患者的3.8 倍。故骨性Ⅲ类错牙合是临床上迫切需要解决的一类错牙合畸形。成人骨性Ⅲ类错牙合患者可以选择的治疗方法包括掩饰性正畸治疗或正畸-正颌联合治疗。掩饰性正畸治疗又包括拔牙矫治和非拔牙矫治，是通过牙齿轴倾度的改变来代偿骨骼矢状向的问题[3]。正畸-正颌联合治疗包括纠正下颌前突的双侧下颌升支矢状劈开截骨后退术（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）、口内升支垂直 截 骨 术（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO），以及纠正上颌后缩的LeFort I 型截骨术。不论选择哪种治疗方法，由于治疗过程中咬合关系的改变，下颌骨重新定位，颞下颌关节也会随之发生适应性变化。髁突是颞下颌关节中的重要组成部分，髁突形态、位置的改变与关节盘移位及TMD 的发生密切相关[4]。因此正畸、正颌治疗对颞下颌关节的影响是否会成为TMD 的诱因还需要多项研究探索。故本文就骨性Ⅲ类错牙合患者掩饰性正畸治疗或正颌手术治疗后颞下颌关节变化的研究进展做一综述。

一、骨性Ⅲ类错牙合患者的颞下颌关节结构

由于继发性软骨覆盖于颞下颌关节骨组织表面，咬合关系的变化会使其发生适应性改建，故颞下颌关节的解剖形态与髁突的应力分布有关[5]。Elisabetta 等[6]通过锥形束CT（cone beam computer tomography， CBCT）和 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）分析髁突大小与关节盘位置的关系发现，正常组的髁突前后径及内外径显著大于关节盘移位组。Marcela 等[7]认为，关节间隙的大小与关节盘和髁突的位置相关，髁突后移是TMD的危险因素之一。陈思思等[8]观察发现TMD 患者关节内间隙和关节后间隙均小于健康者，综上表明髁突形态及位置与TMD密切相关。

国内外学者通过CBCT研究发现[9～12]，骨性Ⅲ类患者髁突体积和表面积较大，髁突距离关节窝较近，髁突与关节窝联系紧密不易造成脱位。由于骨性Ⅲ类患者下颌骨可能存在功能性前移且矢状向发育过度，故髁突在关节窝中位于居中或靠前的位置。髁突矢状向倾斜角较小，髁突生长方向向后。关节结节后斜面是功能性斜面及负重区，关节窝的形态与髁突位置及生长方向有关，骨性Ⅲ类患者关节窝宽而浅。胡敏[13]等通过MRI 观察发现，大部分骨性Ⅲ类错牙合患者关节盘位置正常，仅有小部分关节盘前移，其形态也表现为正常的双凹形，这可能是因为骨性Ⅲ类患者髁突居中或靠前限制了关节盘的前移位。Ooi 等[14]同样认为骨性Ⅲ类患者关节盘不可复性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）的发生率明显低于骨性Ⅱ类患者。

二、掩饰性治疗对颞下颌关节的影响

掩饰性治疗是通过唇倾上切牙、舌倾下切牙，来解除前牙反牙合，建立前牙正常覆牙合覆盖，并通过近中移动上颌磨牙、远中移动下颌磨牙，从而改善咬合功能[15]。由于咬合力会影响髁突的形态，Kurusu 等[16]认为咬合力小则髁突长轴、髁突外侧及后部体积均减小。故掩饰性正畸治疗后，由于咬合关系改善，前牙可以提供切导，分散了后牙咬合应力，髁突长度和前后径减小。髁突上部高度减小，髁突后位比例增多，说明治疗后髁突发生后上方向的移动。髁突位置的变化会造成周围组织的适应性改变，从而导致关节窝前后径及高度增大，关节结节倾斜角增大[17]。髁突相对位置的变化以及关节结节倾斜角的增大，促使髁突发生顺时针旋转，使其矢状面倾斜角增大[3]。掩饰性治疗中常使用Ⅲ类颌间牵引，会使上颌后牙伸长，下颌平面发生顺时针旋转[3]。Gurbanov等[18，19]通过有限元分析表明，关节盘位置正常时Ⅲ类颌间牵引会在髁突前斜面产生拉应力，后斜面产生压应力。由于应力的作用，前斜面增生，后斜面吸收，髁突出现了后上方向的移动，这可能会诱发或加重TMD 症状。当关节盘前移位时，Ⅲ类颌间牵引使髁突后斜面产生拉应力，关节盘后带及双板区则受到压应力，颞下颌关节易出现弹响及疼痛等症状。因此，对治疗前存在关节盘前移位的患者在使用Ⅲ类牵引时要进行密切随访，必要时停止颌间牵引。但也有研究发现，正畸治疗后髁突位置和形态都没有明显改变[20]，这可能是因为在治疗时使用了多曲 方 丝 弓（the multiloop edgewise arch wire，MEAW）技术。MEAW 在每个L 型曲上加入使后牙向远中倾斜的力并配合Ⅲ类垂直短牵引防止上颌后牙伸长，减少下颌骨的顺时针旋转，使下颌磨牙远中整体移动建立中性咬合关系，通过CBCT 观察髁突矢状向位置没有明显改变，髁突表面骨质连续且光滑。范少轻等[21]发现，使用种植钉整体远中移动下颌牙列后，下颌后牙牙尖至下颌平面的垂直距离减小，有效地控制了下颌后牙垂直向高度，由于治疗时不使用Ⅲ类颌间牵引，牙合平面及下颌平面未发生旋转。因此，对成人高角骨性Ⅲ类错牙合患者的掩饰性正畸治疗，可以通过MEAW、微种植钉支抗的方法来解除Ⅲ类错牙合，防止下颌平面顺旋并减少对颞下颌关节的不良影响。

三、正颌手术对颞下颌关节的影响

骨性Ⅲ类错牙合患者通过正颌外科手术治疗可以取得良好的疗效，但手术是否会对患者的颞下颌关节造成影响，目前尚未明确。

（1）BSSRO 对颞下颌关节的影响：BSSRO 是治疗骨性Ⅲ类错牙合患者下颌前突最常用的术式。Takahara 等[22]发现，术后6 个月出现TMD 症状的发生率与术前是否已患有TMD 显著相关，而与BSSRO术中双侧下颌支后退距离无明显相关性。该实验中，术前12 例存在TMD 症状者，术后有3 例得到明显改善。关于手术对关节症状的影响，Ueki 等[23]同样发现在接受BSSRO 术后的患者中，66.7%的患者关节症状较术前有所改善。而郭美玲[24]等认为，术前颞下颌关节Helkimo 指数Ai、Di 均为0 级或1 级者，术后12 个月仍与术前相同，即BSSRO 对关节症状无明显影响。关于术后髁突移位方向，目前研究结果尚不一致。Han 等[25～27]认为术后髁突向后、向上移位，髁突横轴向内旋转，髁突水平角减小。但也有研究表明[24，28]，术后一个月髁突向后、下、外方移位及外侧旋转，而术后12 个月由于关节韧带的牵拉作用，髁突位置已逐渐恢复至术前水平。Yin等[28，29]认为由于骨性Ⅲ类髁突体积较大与关节窝联系紧密，术后位置较稳定，故BSSRO 不会对髁突位置产生长期影响。

固定方式也会影响术后髁突的位置。孙红等[30]发现，BSSRO 手术前后髁突体积、形态没有明显变化，可能是因为所采取的固定方式起了较好的作用，使髁突位置更稳定，没有在行使功能时受力增大并发生吸收。BSSRO 术后，既可用微型钢板加单枚双皮质螺钉或使用3 枚双皮质螺钉进行坚固内固定，也可用单枚双皮质螺钉维持半坚固内固定。半坚固内固定可中断、减轻导致髁突错位的力，而坚固内固定时，近中和远中骨段都是僵硬的，截骨部位的任何力都会传递到髁突，导致髁突在关节窝内出现移位[31]。因此，临床中更推荐使用半坚固内固定来减少术后髁突移位。

（2）IVRO 术对颞下颌关节的影响：IVRO 多用于骨性Ⅲ类偏颌患者的下颌骨偏斜侧。当下颌骨发生旋转不对称时，BSSRO 会使近远端骨段之间出现较大的骨间隙和髁突移位，从而可能导致TMD 的发生。对此IVRO 有明显的优势，其髁突在术后位于前、下方，髁突横轴向外旋转，因此术后近中骨段的旋转移位较小，髁突易恢复到生理位置[32]。髁突向前下方移位更有利于盘髁关系的稳定，Ueki 等[23]发现，接受IVRO 的患者中，88%的患者颞下颌关节症状改善且在术后初期关节盘前移位也得到改善，较BSSRO 术后关节症状改善率高。由于IVRO 不使用坚固内固定，术后颞下颌关节的被动就位对韧带和关节窝产生的压力较小，术后颞下颌关节疼痛发生率较低[33]。Yamauchi 等[34]通过对638 个关节进行研究发现，IVRO 术后仅有1.3%的关节发生了髁突脱位。故认为IVRO 利于髁突的重新定位，在缓解TMD症状方面更有效。

（3）LeFort I 型截骨术对颞下颌关节的影响：LeFort I 型截骨术对骨性Ⅲ类患者颞下颌关节影响较小。Andre 等[35]认为LeFort I 型截骨术后髁突位置无明显改变。Han[26]等通过比较双颌手术和单颌手术后髁突位置变化发现，两组髁突均向后、内方向移位，髁突横轴向内旋转，故认为LeFort I 型截骨术的增加并没有改变术后髁突移位和旋转的方向。且双颌手术组患者术后6 个月和12 个月时，双侧髁突长轴变化一致，说明术后6 个月时髁突基本达到稳定状态，适应了新的咬合关系和位置环境。Tania等[36]通过meta 分析得出，在5128 例接受正颌外科手术的患者中，有12.32%的患者髁突发生了吸收，其中接受LeFort I型截骨术的患者仅占6.5%。由此可知，LeFort I 型截骨术后髁突位置较稳定，髁突吸收的发生率较小。

（4）双颌手术对颞下颌关节的影响：Kori 等[37]认为在骨性Ⅲ类患者中，20～25%的患者仅存在下颌前突，而其他75%的患者存在上颌后缩伴下颌前突，故目前双颌手术成为临床上常用来治疗骨性Ⅲ类错牙合的方法之一。

正颌手术后髁突位置的改变可能会导致髁突吸收、颞下颌关节功能障碍以及手术的复发。在Ueki[23]的实验中，IVRO+LeFort I 型截骨术后患者关节盘前移位的改善率高于仅接受IVRO 的患者。Han 等[26]通过对比双颌手术及单颌手术后髁突位置的变化发现，双颌手术组患者术后6 个月和12 个月时双侧髁突长轴与矢状面、冠状面及轴状面的角度变化相同，而单颌手术组，术后12 个月双侧髁突长轴角度变化仍然显著。Wang 等[38]通过术后3 周及术后6 个月对比发现，所有关节标志点移位均在1.2 mm 范围内，故双颌手术后髁突位置较稳定，更有利于颞下颌关节适应性改建及功能的恢复。

四、总结

综上所述，由于牙合位关系与髁突位置密切相关，髁突位置会影响颞下颌关节的结构及功能。而治疗时不可避免的改变了髁突位置，故正畸、正颌治疗均会对关节产生影响。但经过长期随访发现，随着骨骼、肌肉功能的恢复，髁突趋于恢复到术前位置，即无论哪种治疗均不会对关节产生长期影响。且与单颌手术相比，双颌手术后髁突位置较稳定，术后不易复发。了解骨性Ⅲ类患者正畸、正颌治疗后颞下颌关节的变化，可以避免或减少治疗时对关节产生不必要的损伤，对治疗后关节功能的恢复及提高疗效的稳定有重要意义。