邢新风，周博，徐建龙，陈凯

新疆医科大学第五附属医院肝胆胰腺外科，新疆乌鲁木齐 830011

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，具有发病率高、治疗周期长、并发症多和结石易复发等特征[1]。过去治疗胆囊结石合并胆总管结石以开放式手术为主，近年来，随着内镜技术的发展，微创手术日益增多。腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已被证实是一种稳定可行的治疗胆总管结石的方法，被广泛应用于患者中[2-3]。目前，LCBDE 术后常规放置T 管可防止术后胆总管狭窄和胆漏，然而术后放置T 管可能会引起胆汁丢失、胆道感染、T 管脱出、电解质紊乱等并发症，特别是T管放置时间过长可导致患者产生持续的疼痛与不适[4]。研究证实，LCBDE 术后行一期缝合是一种有效、可靠的手术方式，患者手术时间相对较短，术后恢复快，且能显著减轻患者痛苦，缩短住院时间，术后效果与放置T 管基本一致。现在多数临床外科医生更倾向于LCBDE 术后进行一期缝合以代替放置T管。但两种术式的优劣及适应证在临床中仍存在争议[5-6]。本文通过回顾性分析腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合与T 管引流的治疗效果，为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2022 年5 月于新疆医科大学第五附属医院行腹腔镜下胆总管探查患者84 例。纳入标准：①诊断为胆囊结石合并胆总管结石，需行腹腔镜下胆总管探查术；②影像学检查发现胆总管结石；③结石直径≤20mm；④胆总管直径≥0.8cm 且胆总管结石最大径≤2.0cm；⑤年龄≥18 岁；⑥临床资料完整。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病者；②凝血功能异常者；③无法耐受麻醉及手术者；④合并急性重症胰腺炎，无法行腹腔镜治疗者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并精神疾病者。根据手术方式不同将其分为T 管引流组（n=63）和一期缝合组（n=21）。其中，T 管引流组患者男33 例，女30 例，年龄19～86 岁，平均（57.32±17.93）岁；一期缝合组患者男8 例，女13 例，年龄23～90 岁，平均（49.76±16.72）岁。所有患者均知情且签署知情同意书，本研究经新疆医科大学第五附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：XYDWFYLSH-2022-071）。

1.2 手术方式

患者取仰卧位，常规消毒铺巾，行气管插管全身麻醉。于脐下1cm 做弧形切口，插入气腹针，形成CO2气腹。腹腔镜下松解局部粘连，显露胆囊三角区，锐性游离并切开胆囊管上的浆膜，显露并游离胆囊管和胆囊动脉，夹闭胆囊管，远端结扎并切断胆囊管，同法夹闭胆囊动脉，电凝钩离断胆囊动脉，顺行切除胆囊。清除胆总管浆膜及脂肪组织，将胆总管纵行切开0.8cm；胆道镜探查，取石网篮取石，取净结石后再次探查胆管。一期缝合组患者胆道镜再次检查左右肝管、壶腹部无结石残留，生理盐水冲洗胆道，退出胆道镜。间断全层缝合胆总管，观察无明显渗出、胆漏。自右腋前线肋缘下套壳引出肝下引流管并固定。再次检查无活动性出血及胆漏，取出标本袋，生理盐水冲洗肝周，吸出冲洗液。清点无误，关闭腹壁切口。T 管引流组患者自剑突下套壳放入T 管及引流管，T 管短臂放入胆总管中，然后缝合胆总管，检查T 管短臂未脱出，从右锁骨中线肋缘下套壳处引出T 管长臂固定。肝下置引流管2 根，自右上腹穿孔引出并固定。检查无活动性出血及胆漏，取出标本袋，生理盐水冲洗肝周，吸出冲洗液。清点无误，关闭腹壁切口。

1.3 观察指标

比较两组患者的疗效、手术前后肝功能[包括总胆红素（total bilirubin，TBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）]、围手术期情况（术中出血量、手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间）及住院总费用；记录患者术后并发症，主要包括胆道或腹腔出血、胆漏、切口感染等。采取电话随访、门诊复查或住院治疗等方式开展随访活动，随访时间截止至2022 年5 月10 日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、结石最大径、胆总管直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者手术前后的肝功能比较

术前，两组患者的肝功能比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的ALT、AST、ALP、DBIL、TBIL、IBIL 组内和组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后的肝功能比较（）

2.3 两组患者的围手术期指标及住院总费用比较

两组患者的术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），一期缝合组患者的手术时间、术后胃肠道恢复时间、术后住院时间均显著短于T 管引流组，住院总费用显著低于T 管引流组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的围手术期指标及住院总费用比较（）

表3 两组患者的围手术期指标及住院总费用比较（）

2.4 两组患者的术后并发症比较

两组患者的术后总并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.169，P=0.681），见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

选择一种高效合适的手术方法，对改善胆囊结石合并胆总管结石患者的预后具有重要意义。多数基层医院仍在进行传统的开放性手术，该手术方式相对简单、取石成功率高，且整体花费较少，是很多患者的首要选择。但近年来微创手术的优势越来越深入人心，得到更多临床医生和患者的认可，其中T 管引流和一期缝合是现阶段应用较多的两种微创手术方案[7-9]。放置T 管引流可将胆汁引流到体外，降低胆道压力，减轻Oddi 括约肌水肿，避免术后胆漏的出现，也易于术后行造影探查和残余结石的取出[2,10-11]。然而，术后留置T 管的并发症发生率较高（10.5%～20.0%），常引起水电解质紊乱、T管过早移位、败血症、局部疼痛、胆汁渗漏、胆汁性腹膜炎、伤口感染和胆道狭窄等。T 管放置时间长也给患者带来较大痛苦。本研究结果显示，术中利用胆道镜完全清理结石后行一期缝合可缩短手术时间和住院时间，减轻患者术后长期留置T 管的痛苦，生活质量较高[12-13]。但对一期缝合而言术后胆漏的发生及胆总管狭窄是需要考虑的问题。研究显示，一期缝合术后胆漏发生率为0.8%～12.0%，术者缝合水平和胆总管结构的个体差异是其发生术后胆漏的重要因素[14-16]。因此需要术者拥有优秀的腹腔镜及胆道镜技术和操作水平，术中动作尽量轻柔。本研究随访时间较短，两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义，有必要延长随访时间以进一步评估并发症的发生率[17]。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查取石后一期缝合可有效缩短手术时间和住院时间，提高患者生活质量，减少住院费用，但仍需根据患者的具体情况选择最佳的术式。