张宾　李淼　蔡宗强　陈卫国

[ 关键词] 嗜铬细胞瘤；副神经节瘤；巨型囊肿；肾上腺切除；围手术期管理

[ 中图分类号] R736.6 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0190-05

嗜铬细胞瘤是一种源自肾上腺髓质中产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，而副神经节瘤是由肾上腺外嗜铬细胞引起的肿瘤[1]。由于这两种肿瘤类型具有相似的组织学特征，因此只能通过解剖位置（肾上腺内或肾上腺外）来区分它们。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是罕见的内分泌活性肿瘤，通过分泌过量的儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）及其代谢物引起临床症状。其发病率在2% ～ 8%，患病率在1 ∶ 6500 至1 ∶ 2500[2]。除持续性或阵发性高血压以及头痛、心悸和大量出汗的经典三联征外，嗜铬细胞瘤中还可能出现各种其他体征和症状，包括心动过速、疲乏、苍白、恶心、体重减轻和焦虑[3]。通过实验室和影像学检查的组合可进行诊断。目前，肿瘤切除术是嗜铬细胞瘤的标准治疗方法，也是唯一可能治愈的治疗方式[4]。

肾上腺囊肿通常是无症状的。囊性嗜铬细胞瘤是一种罕见的临床疾病，在无典型临床症状的情况下很难与单纯性囊肿区分开来[5]。既往文献中很少有报道囊性嗜铬细胞瘤的病例。本文介绍了1 例因反复胸痛至心内科行冠脉造影术术前检查中偶然发现右侧肾上腺巨大囊性占位，而后顺利进行腹膜后巨大囊性肿物切除，病理提示嗜铬细胞瘤，术后恢复良好。

1 病例资料

患者男性，59 岁，因“反复胸痛10 年，再发加重1 月余”入住苏州大学附属第一医院心内科，患者发病时心前区闷痛，疼痛剧烈，伴大汗淋漓，四肢无力，每次持续10 ～ 30 min，自服麝香保心丸可缓解。心电图提示：完全性右束支传导阻滞，异常Q波，多导联T 波倒置。胸痛组套提示：B 型氨基端尿钠肽原269.9 pg/ml（参考值0 ～ 125 pg/ml）。心脏超声提示：左室壁节段性运动异常；左房左室增大；二尖瓣轻度返流，左室收缩功能降低。患者于2022 年2 月28 日经右侧桡动脉行冠状动脉造影，结果提示：右冠状动脉（right coronary artery，RCA）中段狭窄20%；前降支动脉（left anterior descendingbranch，LAD）中段狭窄20%，前降支（left anteriordescending branch，LAD）中段纤细，伴有心肌桥，收缩期压缩30%。B 超检查提示右肾上腺囊性占位。后转入泌尿外科，患者胸痛较前缓解，无其他不适主诉。既往史高血压史20 年，血压最高时160/120 mmHg，服用硝苯地平、倍他乐克治疗，血压控制在120/70 mmHg。入科后完善相关检查：儿茶酚胺血七项：变肾上腺素9.63 nmol/L（正常值：<0.5 nmol/L），去甲变肾上腺素2.48 nmol/L（正常值：<0.9 nmol/L），香草扁桃酸135.52 nmol/L（<101 nmol/L）。高血压五项（卧位）检查未见异常。CT 全腹平扫+ 增强（图1A）提示：右侧肾上腺区见较大类圆形囊实性灶，囊壁局部增厚，病灶可见分隔，大小约99 mm×101 mm×96 mm，考虑嗜铬细胞瘤可能。磁共振成像平扫+ 增强（图1B）提示：右肾上腺区见较大类圆形囊实性灶，病灶见分隔，直径98 mm，T1 信号强度类似肌肉，T2 上明显高信号，增强后囊壁及分隔可见明显强化。

患者予以充分扩容准备后在全身麻醉下进行右腹膜后肿瘤切除。手术过程中，看到肿瘤位于肝肾间隙，大小约10 cm×13 cm×12 cm，呈囊性，表面血管丰富，肿瘤紧贴左肾静脉及下腔静脉，游离下腔静脉与肿瘤贴合面，结扎肾上腺中央静脉及滋养血管，游离肿瘤上极见起源于肾上腺，残余肾上腺受压变形，充分游离肿瘤后完整切除后送病理检查。术中患者血压最高240/120 mmHg，心率最高120 次/min。术后住院期间，患者血压约为120/70 mmHg 逐渐予以停用降压药物，术后恢复可，予以出院。在1 个月的随访中，患者无不适症状且血压正常。

切除标本的组织病理学证实了嗜铬细胞瘤诊断。标本（右侧肾上腺）显示：右肾上腺破碎囊壁组织数块，大小约12 cm×7 cm×3 cm（图2）。免疫组化显示：瘤细胞CK（-），CgA（+），CD56（+），Syn（+），Ki-67（+，1%），Inhibin-a（-），Melan-A（MART-1）（-），CD34（血管+）（图3）。

2 讨论

嗜铬细胞瘤是罕见的分泌儿茶酚胺的肿瘤，被认为起源于肾上腺髓质中的嗜铬细胞，但也可能起源于交感神经节中具有相似胚胎衍生的细胞[6-7]。嗜铬细胞瘤的临床表现是可变的，并且与其他疾病条件下发生的类似症状重叠。嗜铬细胞瘤的大多数症状是儿茶酚胺过量产生的影响。包括高血压、头痛、心悸和焦虑。高血压是最常见的首发症状。可以是阵发性或持续性的[8-9]。一些患者可能表现为直立性低血压[10]。

本病例的不寻常特征是囊性成分。嗜铬细胞瘤大多数是起源于肾上腺髓质的实体肿瘤，而囊性嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，只有少数研究中有描述[11-14]。在无典型症状的情况下，囊性嗜铬细胞瘤很难与单纯性囊肿区分开来[5]。囊性嗜铬细胞瘤可能是由于病灶内出血、坏死和液化[15]。巨型囊性嗜铬细胞瘤很少见，男女比例为2 ∶ 1[16]。典型症状包括心动过速、高血压、出汗和头痛，大多数患者通常无症状。Pan 等[16] 对15 例囊性嗜铬细胞瘤的研究中发现有9 例无症状，6 例由于術中切除时血压变化而怀疑囊性嗜铬细胞瘤。Ito 等[17] 报道的84 例嗜铬细胞瘤患者的研究中发现44% 是部分囊性，10% 是高度囊性，并在95% 的患者中发现24 h 尿儿茶酚胺升高。因此，Ito 等建议在伴有高血压发作的肾上腺囊性病变患者中，应检查24 h 尿儿茶酚胺。

囊性嗜铬细胞瘤的可靠生化方法包括血浆或尿液的实验室检查。目前推荐血浆游离肾上腺素及尿肾上腺素测定，出现两种及以上儿茶酚胺代谢物升高时高度提示嗜铬细胞瘤[18]。目前报道的大多数患者血清及尿液实验室检查均为阴性，增加了囊性嗜铬细胞瘤的诊断难度[19]。这可能是囊性嗜铬细胞瘤具有非常小的功能细胞，这些细胞阵发性产生和释放儿茶酚胺，所以很难在术前用一次性尿液和血清标志物来诊断此类患者。CT 和MRI 是临床上诊断嗜铬细胞瘤常用的影像学方法[20]。在影像学研究中，这些肿瘤通常表现为固体，血管增多肿块，CT 扫描具有高衰减值（>10 UH），T2 加权MRI 上具有“灯泡”明亮信号强度[21-22]。不建议对囊性嗜铬细胞瘤进行细针穿刺，一方面针头在到达囊肿之前穿过其他正常组织导致诊断率低，另一方面肿瘤溢出、出血和诱发肾上腺危象[23]。

本病例系老年男性，主因“反复胸痛10 年余再发加重1 月”入院，结合心电图、心肌标志物、超声心动图结果首先考虑非ST 段抬高型心肌梗死，但心电图提示完全性右束支传导阻滞，多导联T 波倒置，超声心动图提示左室壁节段性运动异常，与诊断不符，冠脉造影检查发现RCA 中段异常狭窄20%；LAD 中段狭窄20%，亦不支持心肌梗死诊断。结合患者住院期间行B 超提示右肾上腺囊性占位、长期高血压和反复胸痛十余年考虑嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺性心脏病可能。嗜铬细胞瘤是应激性心肌损伤病因之一，心尖球囊样扩张伴心室壁弥漫性运动减弱是其经典的影像学表现[24]。由于长时间大量儿茶酚胺类入血导致微循环和心肌代谢障碍，从而出现多导联T 波倒置、心室壁运动减弱。心内科对此例囊性嗜铬细胞瘤合并冠心病的老年患者，在早期诊断后进行了抗血小板、稳定斑块、降压后转入我科进行进一步手术治疗。

因肿瘤组织体积较大与周围器官（肝脏、肾脏、下腔静脉）相邻，所以该例手术难度较大。术前，与相关部门（如泌尿科、ICU、麻醉科和心内科）进行联合会诊，为可能的围手术期并发症作好准备。给予患者足够α- 受体阻滞剂和扩容处理，待患者血压、心率稳定后进行手术治疗。在肾上腺手术过程中，处理中央静脉前后、分离肿瘤组织是风险最高的时候。嗜铬细胞瘤血供丰富，血管交通广泛，早期进行中央静脉结扎可减少出血和儿茶酚胺大量入血，降低术中高血压危象风险。分离肿瘤组织时应轻柔，减少对肿物刺激，当患者出现血压明显升高时，应减少操作，待血压稳定后再手术。肿瘤组织切除后，儿茶酚胺类物质迅速降低可引起低血压，应提前告知麻醉师及时给予升压药物，避免心脑血管意外的发生。

对于存在症状、内分泌异常（即使亚临床时）、并发症、怀疑恶性肿瘤和/ 或大尺寸（>6 cm）的情况下，需要手术切除肾上腺肿块[25]。经腹膜入路比腹膜镜下更受青睐，因为其操作空间大、可直接進入肾上腺静脉且解剖结构对泌尿科医生更有利。有学者报告了1 例经后腹膜腹腔镜下囊性嗜铬细胞瘤切除病例，并讨论了其可行性；然而，狭窄的空间以及破裂和溢出的风险增加[26]。Gupta 等[11] 报告了1 例通过开放入路操作的大囊性嗜铬细胞瘤病例，并切除与肿块粘连的部分肾脏。现在经常使用腹膜后镜下入路，这种方法的优点是直接进入腹膜后器官，没有腹膜破裂，失血量少，住院时间更短，术后疼痛更少。Chai 等[27] 进行的一项荟萃分析包括8 篇相关文献用于比较经腹膜与腹膜后腹腔镜肾上腺切除术的优势，该分析报告称，由于手术时间短，住院时间短，腹膜后入路可能优于经腹膜入路。

囊性嗜铬细胞瘤很少见，作出正确的诊断具有一定困难。在处理这类病变时，必须避免囊性破裂，因为存在恶性细胞溢出的风险。为了安全地完全切除，开放手术是黄金标准。预后一般良好，但需要长期随访以监测肿瘤的转移或复发。