翁丽　谭枚秀

[ 关键词] 宫腔粘连；补肾活血方；临床观察；宫腔粘连分离术

[中图分类号] R713.4 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 2095-0616（2023）08-0011-04

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）的临床表现主要是月经量的减少甚至闭经，周期性的下腹疼痛，甚至继发不孕、流产及早产，是严重影响患者身心健康的妇科疾病[1]，目前治疗重度IUA 的首选方法为宫腔粘连分离手术（transcervical resection ofadhesions，TCRA）、同时术后予以每日剂量为 2 ～ 4 mg戊酸雌二醇或等效雌激素[2]。中医古籍中虽然没有与“宫腔粘连”直接相关的记载，但现代医家普遍认同IUA 病因病机以脾肾两虚为正虚之本，气滞、血瘀、湿热结聚为标，因虚致病，本虚标实[3]。前期研究表明，补肾活血方对于重度IUA 具有可靠疗效[4]。

1资料与方法

1.1一般资料

选取湖南中医药大学第二附属医院（我院）2020 年1 月至2021 年6 月收治的60 例肾虚血瘀型重度IUA 患者为研究对象。按照随机数表法分为观察组和对照组。两组患者月年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2中西医诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照2015 年中华医学会妇产科学分会《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]《妇产科学》（9 版）[6] 。美国生育学会宫腔粘连评分标准 （the american fertility society classificationsof intrauterin iadhesions，AFS）[7]。

1.2.2中医诊断标准 参照2020 年罗颂平等主编的《中医妇科临床研究》[8] 相关内容拟定。主症：宫腔操作术后月经渐少，经量较前减少一半以上，不足2 d，或点滴即净，色深红或紫暗夹血块，甚至经闭不行。次症：肾虚证，腰膝酸软，头晕耳鸣或失眠健忘，神疲乏力，不孕或孕胎易堕；血瘀证，少腹刺痛或隐痛，经前乳胀，面色黯淡，口干不欲饮等。舌苔脉象：舌质黯淡或淡红，边尖有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。

主要症状必备，同时次要症状肾虚证、血瘀证各具备2 项及以上者，结合舌脉方可诊断为本证。

1.3纳入及排除标准

纳入标准：①符合中西医诊断标准；②手术前3 周未摄入外源性激素；③年龄在18 ～ 40 岁，有生育要求女性；④无生殖系统疾病，如宫颈癌、卵巢癌或其他类似疾病；⑤自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①无生育要求者。②经检查为子宫器质性病变及宫内膜结核者。③患有激素依赖性疾病及内分泌代谢紊乱者。④合并有严重肝肾损害或心脑血管等原发性疾病及精神病患者。⑤对本研究药物过敏者。⑥符合纳入标准，依从性差，拒绝配合治疗，不能随访者。

1.4方法

所有患者均行TRCA 术，术后常规抗生素预防感染2 d；对照组术后按自然周期口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038，规格：1 mg×21 片），3 mg/ 次，2 次/d，连服21 d；服用戊酸雌二醇最后5 d 联合服用黄体酮胶囊（商品名：益玛欣，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902，规格：50 mg×10 S×2 板），100 mg/ 次，2 次/d，促进形成撤退性出血。观察组常规治疗基础上予以补肾活血方（组成：菟丝子30 g、覆盆子15 g、山萸肉15 g、续断15 g、益母草20 g、泽泻10 g、当归10 g、鸡血藤10 g、丹参9 g、炙甘草6 g。补肾活血方中药由我院中药房鉴定并供应），1 剂/d，早晚分服，连续服用15 d。两组均下次月经干净的3 ～ 7 d 后复查。

1.5研究方法

两组子宫内膜标本分别行HE 染色、Masson 染色。在光学显微镜下观察，观察各目标组织。本图像采集使用的是Slide Viewer 对子宫内膜组织进行管理系统采集；使用Adobe Photoshop2023 进行图像的处理。在同一条件下，随机抽取3 个视野（HE染色×100、Masson 染色×200）的标本，由病理科2 名副主任医师以上观察目标标本中子宫内膜腺体数量及形态、间质情况、淋巴细胞及单核细胞浸润、子宫内膜胶原纤维化等的表达水平，如有争议者再由主任医师进行判定。

1.6疗效评估标准

观察记录两组患者一般资料、治疗前后炎症情况及月经改善情况。疗效标准：显效，经量完全恢复至正常水平，复查宫腔镜下可见宫腔形态恢复正常，未见粘连；有效，月经量较既往增多，复查宫腔镜下可见宫腔稍异常，仍存在粘连；无效，月经量未恢复，复查宫腔镜下可见宫腔形态无改善，甚至恶化。

1.7統计学方法

采用SPSS 28.0 统计学软件进行数据处理分析，计数资料以[n（%）] 表示，等级资料采用Mann-Whitney U 检验。P < 0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较

由表1 可知，两组患者年龄、病程、宫腔操作次数经检验，差异无统计学意义，具有可比性（P > 0.05）。

2.2两组炎症情况比较

由表1 可知，观察组炎症改善率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。HE 染色镜检见图1。

2.3两组纤维化情况比较

由表2可知，观察组纤维化改善情况高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Masson 染色镜检见图2。

2.4两组术后1个月经周期月经量改善情况比较

经检验，观察组月经量改善情况高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3讨论

IUA主要因子宫内膜受到严重损伤导致子宫内膜无瘢痕修复受损从而形成粘连。重度IUA 均伴随炎性改变，组织学上表现为子宫内膜黏连部位淋巴单核细胞浸润，这与Xu等[9] 行双损伤法成功建立大鼠IUA 模型组织学结果一致。本研究通过观察患者子宫内膜炎症程度、纤维化情况、月经量来评估IUA 好转情况。

自拟补肾活血方主要药物组成为菟丝子30g、覆盆子15 g、山萸肉15 g、续断15 g、益母草20 g、泽泻10g、当归10g、鸡血藤10g、丹参9g、炙甘草6g。方中菟丝子、续断、覆盆子、山萸肉补益肝肾为君，臣以泽兰、当归、鸡血藤、丹参活血化瘀，通络调经，佐以泽泻泄胞宫之浊，炙甘草调和诸药。刘倩等[10]采用证素辨证分析发现IUA 患者多见肾虚血瘀证。近年来药理学研究表明：菟丝子对生殖内分泌的影响表现在具有雌激素样作用。有动物实验给小鼠灌胃，结果小鼠的子宫重量增加，伴随阴道上皮细胞角化、垂体对促黄体生成激素释放激素、卵巢对促黄体生成素的反应能力提高，从而说明菟丝子有增加下丘脑- 垂体- 卵巢轴的功能[11]。同时菟丝子中的总黄酮成分可以提高血清中雌二醇的水平[12]，有利于子宫内膜的生长修复。覆盆子有抑菌的药理作用，同时有类雌激素样作用[13]。续断及其生物碱类成分具有类雌、孕激素作用，可促进无卵巢模型小鼠子宫的生长，并抑制子宫平滑肌的自发收缩活性[14]；另外，续断还能抑菌、杀滴虫、解痉止痛等，对TCRA 术后起一定的消除炎症细胞、解痉镇痛的作用。山茱萸可以降低高血糖大鼠的全血黏度并抑制血小板聚集，还可以明顯抑制毛细血管的通透性，从而起到抗炎的作用[15]。丹参具有抑制子宫内膜纤维化、改善子宫微动脉血运的作用[16]，可以增加局部微循环的血液灌注，建立侧支循环，从而有利于创伤的愈合；除此之外，丹参也具有雌激素样的作用[17]。彭永红等[18] 发现补肾活血方可以显著降低人工流产后IUA 发生率。补肾活血方在我院治疗IUA 已应用多年，在治疗IUA 效果明显。但与非激素类药物相比，中医药或多或少有一定的局限性。

本研究中图1A、C 显示，治疗前两组子宫内膜腺体均萎缩减少，间质致密，挤压，纤维层增厚，镜检淋巴单核细胞浸润明显。图1D 中，对照组治疗后子宫内膜组织形态学改变明显，功能层稍增厚，腺体稍增多，间质小灶性区域致密，镜检下淋巴单核细胞稍浸润。而观察组治疗后（图1B）子宫内膜基本正常，未见病理改变。图2A、C 可见，两组治疗前镜检Masson 染色均为重度纤维化。观察组治疗后为镜检Masson 染色轻度纤维化；而对照组治疗后为镜检Masson 染色中度纤维化。根据结果可得出重度IUA 行TCRA 术后在激素治疗基础上配合自拟补肾活血方在子宫内膜损伤中具有改善炎症及缓解粘连部位纤维化的疗效，二者对于促进粘连部位生理性子宫内膜组织再生具有协同作用。观察组炎症程度、纤维化均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；同时观察组中月经经量改善情况标准高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。因此本研究可以得出TCRA 术后辅助使用补肾活血方更有利于TCRA 术后子宫内膜生长。

综上所述，TRCA 术后使用雌孕激素序贯治疗联合补肾活血方，较术后使用雌孕激素序贯治疗重度IUA 疗效更佳，值得临床推广。本研究同时存在局限性，未能检测子宫内膜功能层与基底层子宫内膜干细胞生长情况。并且未能进一步探究中医治疗IUA 分子机制，也未能随访患者有限妊娠情况。