徐红珍 钱程辉 董 聪 陈 栋

上海市口腔医院 上海 200001

2017年,上海申康医院发展中心提出“改革医院管理运行机制,推进医院内部绩效考核制度,发挥绩效考核的激励作用”的工作要求,要求公立医院进一步围绕患者满意度、岗位工作量、服务质量、病种难易程度、成本控制和医药费用控制、医德医风等核心要素内容,推进医疗质量管理体系建设,提高临床技术能力,大力推动临床重点技术的应用。根据上海申康医院发展中心《关于市级医院深化内部绩效考核和分配制度改革的指导意见》[1],以及国家发改委《关于推进按病种收费工作的通知》[2]、《上海市公立医院病种组合指数测算技术规范(2017版)》等文件,上海某口腔专科医院于2017年底开始实施《重点病种组合临床质量及绩效管理方案》。经过多年的运行和管理,临床科室更加注重内涵质量建设,全院重点病种完成数量、质量以及学科病种覆盖面均有明显提升,有效提升了医院的业务能力,优化了医院的业务结构。本文基于上海某口腔专科医院2018—2021年重点病种完成情况,围绕重点病种绩效运行管理的实践与成效进行分析与讨论。

1 方法

1.1 确定重点病种目录

采用大数据分析、文献回顾、专家咨询等方法确定重点病种目录。编码员按《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)、手术与操作分类(ICD9-CM-3)》国标版(2015年—2016年)和国家临床版(2017年—2018年)的编码规则进行编码审核。

1.2 测定重点病种相对权重值(RW值)

采用自主发明的一种口腔类专科病种的资源消耗计算测定方法[3]测定重点病种的权重(RW,RelativeWeight)值。具体测算方法包括:①采集口腔类临床数据,并对数据依次进行清洗和质控,得到标准数据;②将标准数据按照疾病诊断编码体系下口腔类病种分为若干批次,并将各批次标准数据代入测算模型,得到各批次标准数据的权重值RW。见表1。

表1 口腔重点病种目录列表

测算模型的表达式为:

RW=A1+A2+A3

其中,A1为费用因子、A2为时间消耗因子、A3为耗材使用率因子。

费用因子A1的计算表达式为:

时间消耗因子A2表达为:

1.3 重点病种纳入临床科室绩效考核

将临床科室重点病种完成情况纳入医院绩效考核体系,基于科室病种完成的RW总值,以月度、季度和年度为单位实施累进的多层次考核,设定不同的权重,纳入科室关键绩效考核指标包内。在科室内部二级绩效分配过程中,引导临床科室注重病种难度的提升,实行优绩优酬的分配导向,将医生完成的重点病种数量和质量作为实施绩效奖励的参考依据。临床科室在实施绩效考核的过程中不断改进,借鉴DRGs[4-5]、RBRVS方法[6-8],通过设置不同赋值的绩效系数,完成不同难度、不同负荷、不同风险度的重点病种绩效激励。

1.4 重点病种病例的质量评价

以医院学科带头人为主,成立临床重点病种管理委员会,负责重点病种的标准、规范和病例质量审核评价等工作。开发院内重点病种DRGs平台,科室能及时看到病种指标,进行医师评价,指导医疗行为,如重点病种首页填写、手术管理、病种适应症选择、绩效分配、临床路径等,委员会专家在开放平台对重点病种实施质量控制评分评价,使临床科室病种管理逐步实现精细化、科学化。另外,为鼓励临床医师提高业务水平,提升医疗技术能力,医院每年还组织开展临床重点病种优秀病例展评活动。

2 结果

2.1 重点病种数量及质量分析

从表2可见,2018—2021年全院共计完成重点病种853例,累计RW总值5 276.51。其中2018年完成重点病种例数最多,累计RW值最高,分别为261例和1 653.61。2020年因新冠疫情,重点病种完成例数有一个明显降幅后,又呈同比增长趋势。专家质量评分值逐年增高,平均RW值虽有小的波动,整体仍呈增高趋势,表明临床科室更加注重病种的内涵质量建设,重点病种质量不断提升。

表2 2018—2021年重点病种数量与质量分析

2.2 各学科重点病种数量及RW值分析

从表3各学科完成重点病种例数可见,2018—2021年,牙体牙髓学科完成重点病种例数最多,合计249例;其次为牙周病学科,完成172例;另,正畸、修复和儿童口腔学科完成例数相近,分别为135、133以及129例;种植和口腔颌面外学科提交与完成的重点病种例数较少。从累计RW总值数据可见,正畸学科,累计完成RW总值最高,为1 762.67;牙体牙髓学科与修复学科累计完成RW总值相近,分别是1 095.69和1 005.23;牙周病学科与儿童学科虽然完成例数较高,但累计RW总值同比正畸、牙体牙髓和修复明显降低。

表3 2018—2021年各学科重点病种数量与RW值分析

利用直方图表对各学科重点病种完成例数占比以及平均RW值进行统计学分析,从图1和图2直观可见牙体牙髓学科完成重点病种例数占比最多,达到29.19%,但平均RW值为4.40;正畸学科完成重点病种例数占比为15.83%,平均RW值为13.06;牙周、修复、儿童以及种植学科,均可见重点病种完成例数与平均RW值不呈正比关系,表明口腔专科医院各学科重点病种在收费、耗时和耗材等方面确有一定差异,但各学科本身在重点病种完成质量和难度方面仍有明显差距。考虑新冠疫情的影响,各学科重点病种完成数量在2020年亦有较明显的降幅波动,但总体同比完成数量和RW值呈逐年增长趋势,表明各临床科室不断注重病种完成难度的管理导向,持续提升医疗质量。

图1 各学科重点病种例数占比

图2 各学科重点病种平均RW值

2.3 重点病种对业务结构的影响

2018—2021年完成的853例重点病种主要覆盖19个病种,各学科重点病种占比总体呈现上升趋势,显示了临床科室业务结构不断优化,完成疑难病种手术能力逐步提升。见表4。

表4 2018—2021年重点病种占比分析 (%)

3 讨论

病种管理是医疗质量管理的重要方法之一,能够有效提高医院医疗质量水平,优化医院业务结构,引导医疗决策倾斜。基于重点病种-质量评价-绩效激励的管理模式,不仅可以驱动医生努力挑战高难度病例,更有利于提升学科诊疗水平。引导医院以及学科业务结构的优化是三级专科医院及学科树立品牌、永葆活力和竞争力的根本[9-12]。

上海某口腔专科医院自2018年起正式实施临床重点病种绩效管理。从全院完成重点病种数量及RW值结果分析可见,2020年受新冠肺炎疫情影响,门诊停诊导致重点病种完成例数有明显减少。2019年与2018年相比,虽然重点病种完成例数降低21.38%,但是专家质量评分值有明显提高,显示临床科室在追求重点病种完成数量的同时,更加关注质量和内涵。2021年较2019年相比,重点病种完成数量、质量以及累计RW总和值都有明显提升,体现了持续发展的势头。从各学科完成重点病种数量及RW值结果分析可见,正畸、牙体牙髓、口腔修复科三大优势学科完成的重点病种例数较多,累计RW总和值均在1 000以上。

从各学科重点病种完成数量分析可见,2018—2021年,该院完成的853例重点病种占比总体上逐步提升,在一定程度上也反映了医院当前的主要业务结构在不断优化,临床科室开展疑难病种的能力在不断提高,体现了公立医疗机构的职责和定位,对医疗业务管理重心的确立、业务发展规划的制订、医疗资源要素的配置提供了重要依据。

在重点病种目录的筛选上,应用大数据分析、文献回顾和专家咨询等方法,使得重点病种目录能真正反映医院临床业务结构和发展导向,体现学科内涵素质。利用信息化系统将专病数据统一采集、清洗、计算一站式生成,通过内置配置的统计模型按前期测算的因子结果作为输入,快速生成资源消耗影响程度与之关联的测算模型,使全流程在线上快速完成,大大节省线下数据的计算和非定向测定的工作量,提升了测算效率和口腔专科医院专科类病种管理的水平。配合数学模型技术,可以起到事半功倍的效果。职能部门掌握数据采集、处理与分析能力,直接利用业务原始数据转化为信息,帮助日常管理与决策。精细化、实时性和多部门联动管理既是现代医院管理水平的体现,也是人性化和个性化管理品质的保障[13-18]。

综上,通过重点病种绩效管理模式,不断提高重点病种完成数量与质量,不仅在一定程度上可以优化医院业务结构,提高医院内涵建设与管理水平。在开展病种绩效管理过程中,监测和评价病种关键指标运行情况,能够更加清晰了解各学科在医疗技术业务层面的优势与薄弱点,与同级同类医院横向比较,对发现问题进行剖析,不断完善与优化运行管理,有利于医院和临床科室扩大业务优势。