周志霖，解孟佳，高娟娟，邵苗苗，黄锦华，李松南，常财旺

1.大连医科大学口腔医学院，辽宁 大连 116044；2.扬州大学附属医院(扬州市第一人民医院)口腔颌面外科，江苏 扬州 225000；3.扬州大学农业科技发展研究院(教育部农业与农产品安全国际合作联合实验室)，江苏 扬州 225009

口底蜂窝织炎(cellulitis of the floor of the mouth，CFM)是一种涉及双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙的弥散性蜂窝组织炎，主要由细菌感染引起，具有发病急、扩散迅速、病死率高等特点，是一类较为严重的口腔感染性疾病[1]。对于糖尿病患者，由于其高血糖导致的免疫功能紊乱，一旦出现口底蜂窝织炎后，往往导致颌面部感染迅速发展，引起颈部坏死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis，CNF)等并发症，此时即使通过积极抗感染治疗和手术干预，其病死率也高达40%[2]。现就我院近期收治1例颏部外伤后导致CFM伴CNF的糖尿病患者进行临床分析，以期为临床多学科诊疗此类病例提供参考。

1 临床资料

1.1 病例简介 患者，男性，47岁，因颏部外伤于当地医院给予清创缝合术，预防性口服罗红霉素胶囊，随即发生口底颌下肿胀伴吞咽疼痛，发音不清晰。遂家属将患者送至当地医院，诊断为CFM。及时给予头孢曲松、替硝唑氯化钠注射液静脉用药，颈部脓肿切开引流并放置橡皮引流条等对症处理。但肿胀范围持续扩大至右侧颌下并累及颈部，患者出现寒战、发热、进食困难等全身状况，前来我院急诊，因病情重以“口底重症蜂窝织炎”于当天收入ICU治疗。

1.2 临床检查 查体见：体温(T) 37.7℃，心率(HR) 88 次/min，血 压(BP) 155/96 mmHg (1 mmHg=0.13 kPa)，呼吸(R)15 次/min，血氧饱和度(SpO2)95%，双侧颌下弥漫性肿胀，颏部下缘可见5 cm长伤口已愈合，于右颌下区中肿胀明显处切开排脓创口约5 mm，并放置有橡皮引流条一根，并有少量灰褐色稀薄脓液外溢，对应皮肤可见潮红，压痛明显，可触及凹陷型水肿，未及捻发音。口内专科检查示：口腔卫生较差，异味明显，牙列未见缺失，牙龈无明显红肿，舌体轻度抬高，伸舌及左右侧运动轻度受限，张口受限，张口度2 cm。既往有糖尿病史，未做正规治疗和饮食控制(图1A)。

血细胞分析：中性粒细胞数值为12.48×109/L，中性粒细胞百分比为88.1%，白细胞数值为14.25×109/L，红细胞数值为3.61×1012/L，淋巴细胞数值为0.88×109/L，降钙素原为0.056 ng/mL；血生化指标：Na+130 mmol/L，Cl-101 mmol/L，Ca2+1.89 mmol/L，K+4.72 mmol/L，见表1。口咽及颈部(图1B)、胸部(图1C)CT 检查：双侧颌下、颏下、口底多处脓腔，局部咽腔变窄，颈部皮下软组织肿胀，气管影稍向右侧偏移，左侧胸锁乳突肌前方及气管左前方软组织肿胀至胸骨上窝，两侧胸腔见弧形水样密度影，纵膈淋巴结增大，心包积液。

图1 入院情况Figure 1 Admission ststus

表1 患者在入院当日及入院后的血细胞分析和血生化指标Table 1 Blood cell analysis and blood biochemical indicators of a patient on and after the admission

入院期间，请院内多学科会诊。(1)检验科会诊：根据药敏实验，采用多黏菌素+头孢他啶阿维巴坦药物针对性治疗，并根据患者情况及时调整抗菌素使用量。(2)营养科会诊：①输注白蛋白纠正低蛋白血症，改善胶体渗透压；②输注适量血浆改善营养不良性贫血；③患者处于负氮失衡状况，给予静脉补钠和口服补钾；④通过鼻饲管和液滴途径加强营养支持。(3)内分泌科会诊：由于患者血糖控制不佳，给予降糖用药并依据血糖检测结果及时调整频次及用量(图2)。(4)中医科会诊：针对患者饮食不佳、食欲不振和干呕不适的情况，特别采用中药材(包括春柴胡、黄苓、白扁豆、冬花、紫苑、陈皮、茯苓和白术等)进行调理。

图2 血糖波动情况Figure 2 Blood glucose fluctuation

1.3 诊断 (1)口底蜂窝织炎；(2)Ⅱ型糖尿病伴酮症；(3)电解质紊乱；(4)贫血。

1.4 治疗过程 患者收入ICU次日进行病情讨论并会诊后，立即于局部麻醉下给予双侧颌下至颈深部切开术。术中探及脓腔位于颌下通联至咽侧，探及多个脓腔，有灰褐色稀薄脓液引出，放置8 mm硅胶引流管于右侧口底及咽侧，负压球负压吸引(图3A)；每90 min检查引流情况，标本送致病菌药敏检查，筛查敏感抗菌素，检测出肺炎克雷伯菌肺炎亚种感染。患者经处理后，引流量逐渐减少，但口底颌下及颈部依然肿胀，舌体功能障碍症状未见明显缓解。于患者入院后4 日复查CT，分析患者仍存部分脓腔引流不畅，伴有颈部坏死性筋膜炎形成，并存在沿咽侧及气管前方下行的可能。于患者入院后5 d 给予全身麻醉下双侧颌下贯通切开，术中切口设计见图3B 和3C，并对照术前复查CT 检查脓腔位置，将创口内坏死筋膜清除(图3D)，确定各部位均已打通且检查无可疑部位遗漏后，使用大量稀释碘伏冲洗和消毒创口。术中在左右两侧创口部位设计放置负压引流管：下颌下放置16 号引流管进行生理盐水冲洗，并在双侧各设计上下22号引流管排出创面脓性分泌物，一共放置6 根引流管(图3E)。

图3 术中情况Figure 3 Intraoperative conditions

术后每日早晚各一次生理盐水冲洗脓腔，冲洗时按压周围组织，直至冲洗液清亮，连续冲洗7 d 后引流管液体清亮无浑浊，依次拔除引流管(图4、图5)；入院后30 d患者全身情况良好，予以出院。

图4 术后恢复情况Figure 4 Postoperative recovery

图5 引流量波动情况Figure 5 Fluctuation of induced flow

2 讨论

CFM是一种累及双侧下颌下、颏下以及舌下间隙的口腔颌面部重症间隙感染，会导致坏死性筋膜炎、纵膈及肺部感染和呼吸道阻塞甚至死亡等严重并发症；其主要诱因主要分为牙源性(如根尖周炎、牙周炎、冠周炎和牙科治疗的并发症)、腺源性(如淋巴结炎和扁桃体炎)、血源性、医源性以及颌面部外伤[3]。糖尿病属于临床常见的代谢性内分泌疾病之一，主要是受患者胰岛素作用缺陷和胰岛素分泌缺陷所致[4]。随着社会经济水平的提高和日常饮食习惯的改变，近年来糖尿病的患病率有着明显增加的趋势[5]。现就我院近期收治1例颏部外伤后导致CFM伴CNF的糖尿病患者进行临床分析，以期为临床多学科诊疗此类病例提供参考。

CFM 早期表现为咬肌间隙和下颌下间隙炎症性受累，且可能从口底持续累及舌下，引起舌体抬高吞咽困难；另一方面，CFM 感染也会向后下方扩散至咽旁和咽后间隙感染，导致患者吞咽困难、难以说话和精神萎靡[5]。而CNF早期临床表现一般为咽痛并伴随发热，常规抗生素治疗效果欠佳[6]；进一步发展则表现为颈部疼痛，并出现不规则红斑甚至皮肤坏死；若感染未得到有效控制，将沿颈部各个间隙向下蔓延进入纵膈，引起纵膈感染甚至脓胸[7]。此外，抗生素、类固醇和非甾体类抗炎药物的不当使用可能会掩盖感染迹象，导致临床表现多变，使CFM难以捉摸，从而导致病程缓慢、恢复延迟和并发症的发生[8]。因此CT检查等辅助影像学手段在CFM 和CNF 感染患者中的诊断显得尤为重要[9]。相对于MRI检查，CT检查更加方便和快捷，也可更加明确感染的波及范围及其来源，有利于引流切开位置和引流管放置位置的确定，进一步为有无手术指征提供重要参考依据[10]。

相关文献报道，CFM 感染早期对血常规计数敏感，以中性粒细胞计数及其比率和白细胞计数为反映其炎症严重程度的重要指标，主要体现为：中性粒细胞计数增高，中性粒细胞比率增加，白细胞计数增高[11]。以陈某某患者为例，上述三项指标均有指导意义：中性粒细胞计数为12.5×109/L[正常值：(2～7)×109/L]、中性粒细胞比率为88.1%(正常值：50%～70%)和白细胞计数为14.3×109/L[正常值：(3.5～9.5)×109/L]，说明其炎症进展快且较为严重，可能与其患有糖尿病等全身系统性疾病有关，在患者早期的治疗方案中应给予关注。Gehrke 等[13]研究发现，与住院时间＜15 d CFM 患者相比，住院时间≥15 d CFM 患者的受累间隙数量、白细胞计数、血糖浓度和中性粒细胞百分比等指标均有异于住院时间＜15 d者；CFM合并并发症患者年龄、合并全身系统性疾病比例、受累间隙数量、白细胞计数、血糖浓度和中性粒细胞百分比等指标均有异于无并发症患者[12]。上述研究结果说明，糖尿病等全身系统性疾病会影响CFM患者的实验室检查数据、感染的严重程度和扩散速度、住院时长以及导致并发症的出现。

对于糖尿病及合并并发症的重症感染患者，入院早期应积极关注血糖和营养摄入情况[14]。在患者入院治疗上应遵循以下原则：应建立“早期、广泛、深入”的有效引流，加强冲洗换药[15]，并依据药敏和病原学检查结果进一步筛查致病菌进行有效抗菌[16]。该患者入院前Ⅱ型糖尿病一直未得到控制，且伴有酮症，并因体内营养代谢紊乱失衡出现低钠血症且达到危值，临床表现为精神萎靡，呕吐，腹部不适。对这类患者应重点关注患者全身状况，及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡，改善负氮平衡，并针对机体的高分解高消耗状态，进行加强营养支持以及与其他科室的联合治疗[17]。上述针对该患者基础疾病的有效治疗，可控制病情的进一步扩散和加重。

总之，糖尿病患者的复杂感染是充满变量的复杂问题，及时的切开引流，针对性的全身抗感染治疗，系统性疾病的积极控制，必要的手术治疗以及一定时间的脓腔反复冲洗等临床多学科诊疗，是治愈此类复杂感染病例的关键。