刘荣华，万媛，李万玲，毛莉华

复旦大学附属华山医院北院护理部，上海 201906

痛风是因嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍，尿酸盐沉积于关节而引起的关节炎症反应性疾病，主要症状为关节疼痛、肿胀，且呈现反复发作。痛风相关慢性关节炎可累及肾脏，引起间质性肾炎及肾结石，影响患者生活质量[1]。痛风治疗的最终目标是将尿酸降低至一定水平以预防痛风发作，但多数痛风患者尿酸控制不佳[2]。痛风的发生、进展与饮食习惯密切相关，饮食控制被认为是非药物治疗痛风的核心措施，而痛风患者饮食知识、信念的缺乏是饮食控制不佳的主要因素[3-4]。巫柳红等[5]、李会仿等[6]研究显示，痛风及高尿酸症患者饮食控制知信行处于中等水平，尤其行为得分偏低。因此应加强对痛风患者饮食相关知识、信念与行为的干预，从而辅助痛风治疗。视觉传达理论认为在大众视觉心理的基础上进行干预，并将抽象的信息通过图片、视频等视觉元素进行有组织编排，形成视觉化语言，有助于提升传播效果[7]。视频宣教是体现视觉传达理论的教育方式之一，但基于视觉传达理论的视频宣教若仅进行一次，由于干预时间较短，缺乏宣教效果的评价，患者通常不能准确记忆或记住后容易遗忘。回授法即在对患者进行视频宣教后，指导其使用自己的语言将接受的教育信息进行复述，教育者针对患者理解错误或掌握不足之处再次强调，直至患者充分掌握宣教内容[8]，是临床常用的健康宣教辅助方法。本研究将基于视觉传达理论的视频宣教结合回授法用于痛风患者中，评价其对患者饮食控制知信行水平、尿酸水平的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年3月至2021年8月，采用便利抽样法选取复旦大学附属华山医院收治的痛风患者为研究对象。纳入标准：(1)均符合痛风诊断标准[9]，且为原发性痛风；(2)年龄＞18岁，能够使用智能手机；(3)无妊娠期或哺乳期女性；(4)患者均无精神性疾病、认知功能障碍。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)合并心、肺、肾等器官功能不全。本研究为非同期对照试验。以患者尿酸水平作为观测的结局指标，根据查阅文献以及预实验结果，干预后对照组尿酸水平预计为(369.26±46.43)μmol/L，预计观察组尿酸水平下降36.41 μmol/L，设双侧α=0.05，把握度为90%。利用PASS 15软件计算得到观察组样本量N1、N2 均为36 例，考虑20%的失访、拒访情况，最终至少需要观察组和对照组研究对象各为45例，总计至少纳入90 例研究对象。采用便利抽样法，将2020 年3～11 月收治的47 例痛风患者作为对照组，2021年1～8月收治的48例痛风患者作为观察组，总计95例。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知晓研究详情并自愿参与。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者采用常规护理方法。出院前3 d 责任护士发放纸质《痛风患者饮食手册》，通过口头宣教向患者讲解饮食注意事项、有氧运动项目、可能出现的药物不良反应等，仅进行一次，时间约20～30 min。出院时再次口头宣教一次。每个月电话随访一次，指导患者根据饮食手册科学进食。

1.2.2 观察组 该组患者采用基于视觉传达理论的视频宣教结合回授法干预。(1)组建健康宣教小组：小组成员包括主治医师1 名，护士长1 名(主管护师)，责任护士3名，护士研究生1名，信息工程师1名，小组成员本科及以上学历，工作经验＞5 年，均接受痛风知识、饮食注意事项等相关培训，并通过考核，沟通、表达能力良好；护士长统筹安排小组工作，干预过程中出现的问题反馈至小组，成员讨论确定处理措施。(2)建立远程护理干预档案：出院前建立完整的患者档案，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、治疗情况、家庭地址等，指导患者加入“痛风之家”微信群。(3)基于视觉传达理论的视频宣教：①制作痛风宣教短视频(视频内容见表1)，首先编制调查问卷，并咨询内科专家，了解患者疾病知识、饮食控制认知调查问卷，饮食认知主要包括是否知晓痛风患者饮食要求，各种食物中嘌呤含量，是否知晓每日进食的营养比例，能否每天坚持合理膳食、低嘌呤饮食等内容，评价患者饮食认知知晓程度及需求；②基于患者认知情况制作6 个短视频，确定每个视频的主题，包括痛风发病机制、病情进展的影响因素、疼痛管理、合理饮食要求、生活习惯、运动训练等，并将主题设置为鲜艳的红色字体；视频录制过程中示范性操作以分解动作+特写镜头展示，便于患者理解掌握，通过视频制作软件形成短视频，添加字幕；于患者出院前3 d 开始首次宣教，视频总长度54 min，分2次进行，痛风简介、病情进展的影响因素、疼痛管理于上午进行，合理饮食要求、生活习惯、运动训练于下午进行。(4)回授法：视频宣教结束后使用回授法了解宣教效果，①评估：护理人员通过开放式提问，如“您能告诉我痛风患者为什么要进行饮食控制吗”、“您知道哪些食物嘌呤含量低而哪些含量高”、“您应该增加或减少哪些食物的摄入”。②澄清：针对回答准确患者给予鼓励，如“回答的非常棒，感谢您的积极配合，相信您一定能够很好控制尿酸水平的，加油！”，当患者回答有误或回答不完善时，护理人员应在耐心倾听完毕后，总结患者回答不准确可能是自身未讲解清楚，不要将责任归咎于患者，如“视频中可能讲得不够清晰明了，您可以再回看一下视频，加深理解”。③理解：责任护士进行开放式提问，“您还有疑问吗”，当患者能够基本复述正确饮食要求、疼痛管理、疾病进展影响因素等内容后，本轮教育结束。否则于出院前再次进行一次回授，确保患者能够基本掌握。

表1 视频宣教内容Table 1 Contents of video mission

1.3 观察指标与评价方法 在调查饮食控制知信行水平和饮食方式过程中，针对书写、阅读存在困难的患者，采用培训过的统一话术讲解，研究人员根据患者意思代为填写，若患者对条目内容有疑问，应及时解答。问卷回收时检查完整性，若存在漏填、错填等及时补充完整，否则视为无效问卷。(1)饮食控制知信行水平：采用李会仿等[10]编制的《尿酸血症及痛风患者饮食控制知信行量表》分别于干预前及出院当天、出院3个月评价，共包括知识、信念、行为3个分量表共计37个条目，条目采用Likert5级计分(1～5分)，3个量表分值范围依次为12～60分、14～70 分、11～55 分，总分范围为37～185 分，总量表信效度良好，Cronbach's α系数为0.889。(2)饮食方式：在查阅相关文献[11]、咨询专家基础上自制饮食习惯评估问卷，评估内容包括肉类(＜100 g/d、100～250 g/d、＞250 g/d)、蔬菜(＜400 g/d、≥400 g/d)、啤酒(不饮、偶尔、每天)、食用油(＜25g/d、≥25 g/d)、海鲜(不吃、＜100 g/d、≥100 g/d)、水果(≥200 g/d、＜200 g/d)等的食用量。量表信效度良好，内容效度为0.903，Cronbach's α系数为0.825。对比干预前及出院后3 个月的变化。(3)尿酸水平：于干预前及出院3 个月检测患者尿酸值，男性≥417 μmol/L、女性≥357 μmol/L 为高尿酸症。

1.4 统计学方法 为确保数据准确无误，数据录入均由双人核对。应用SPSS22.0 统计软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 观察组患者拒绝随访1例，问卷填写不合格(漏填、错填等)1例，最终纳入46 例，对照组患者失访1 例，拒绝随访1 例，问卷填写不合格1例，共纳入44例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的基线资料比较[例(%)，±s]Table 2 Comparison of general data between the two groups [n(%),±s]

表2 两组患者的基线资料比较[例(%)，±s]Table 2 Comparison of general data between the two groups [n(%),±s]

观察组(n=46)53.68±10.16 38(82.61)8(17.39)24(52.17)12(26.09)10(21.74)10(21.74)35(76.09)1(2.17)18(39.13)19(41.30)9(19.57)37(80.43)9(19.57)35(76.09)11(23.91)28(60.87)18(39.13)基线资料年龄(岁)性别文化程度婚姻状况家庭人均月收入(元)痛风家族史合并糖尿病合并高血脂分类男女初中及以下高中/中专大专及以上未婚已婚丧偶＜3 000 3 000～5 000＞5 000无有无有无有对照组(n=44)54.73±11.54 34(77.27)10(22.73)25(56.82)11(25.00)8(18.18)4(9.09)38(86.36)2(4.55)15(34.09)17(38.64)12(27.27)34(77.27)10(22.73)36(81.82)8(18.18)23(52.27)21(47.73)t/χ2值0.459 0.400 0.2420.886 2.9850.225 0.7680.681 0.1350.713 0.4440.505 0.6770.411 P值0.648 0.527

2.2 两组患者干预前后的饮食控制知信行水平比较 干预前，两组患者的饮食控制知信行水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。出院当天与3 个月比较，观察组患者的知识、信念、行为评分明显高于干预前，且明显高于同期对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后的饮食控制知信行水平比较(±s，分)Table 3 Comparison of knowledge,belief,and behavior levels of dietary control between the two groups(±s,points)

表3 两组患者干预前后的饮食控制知信行水平比较(±s，分)Table 3 Comparison of knowledge,belief,and behavior levels of dietary control between the two groups(±s,points)

组别观察组对照组t值P值F值P值例数46 44干预前45.62±5.49 46.21±4.96 0.534 0.595出院当天52.87±2.83 48.26±3.07 7.411 0.000 F 组间=54.047，F 时间=34.925，F 交互=12.979 P 组间＜0.001，P 时间＜0.001，P 交互＜0.001出院后3个月53.46±2.51 49.28±2.84 6.060 0.000干预前50.68±4.32 49.73±4.75 0.993 0.323出院当天54.61±5.58 51.07±5.16 3.121 0.002出院后3个月56.87±4.73 52.36±5.27 3.148 0.002干预前35.08±4.87 36.12±5.19 0.981 0.329出院当天41.42±5.08 38.43±4.62 2.916 0.005出院后3个月42.67±5.21 39.92±5.86 3.212 0.002 F 组间=17.832，F 时间=24.447，F 交互=3.067 P 组间＜0.001，P 时间＜0.001，P 交互=0.048 F 组间=29.965，F 时间=6.243，F 交互=4.333 P 组间＜0.001，P 时间=0.013，P 交互=0.014知识 信念 行为

2.3 两组患者干预前后的饮食习惯比较 干预前，两组患者的肉类、海鲜、啤酒、食用油、蔬菜、水果等饮食习惯比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。出院后3个月比较，观察组患者的肉类、啤酒、食用油、海鲜摄入量均较干预前减少，且少于同期对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，观察组患者出院后3个月的蔬菜、水果摄入量均较干预前增加，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的饮食习惯比较[例(%)]Table 4 Comparison of eating habits between the two groups[n(%)]

2.4 两组患者干预前后的尿酸水平比较 干预前，两组尿酸水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出院后3 个月比较，两组尿酸水平均低于干预前，观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后的尿酸水平比较(±s，μmol/L)Table 5 Comparison of uric acid levels between the two groups(±s,μmol/L)

表5 两组患者干预前后的尿酸水平比较(±s，μmol/L)Table 5 Comparison of uric acid levels between the two groups(±s,μmol/L)

组别观察组对照组t值P值例数46 44干预前562.48±38.61 569.15±42.39 0.781 0.437出院后3个月406.27±26.45 439.83±30.52 5.602 0.001 t值22.638 16.425 P值0.001 0.001

3 讨论

既往研究显示，饮食控制依从性差是导致痛风反复发作的危险因素[12]。随着人们生活水平提高，富含嘌呤的食物摄入量增加，迫切要求痛风患者能够提高饮食控制知识，增强饮食控制意识，改善饮食结构。本研究结果显示，观察组出院当天、出院后3 个月时，饮食控制知信行水平均高于对照组。提示视觉传达理论指导下的视频宣教结合回授法可提高痛风患者饮食控制知信行水平。视觉传达理论认为将抽象信息转化为视觉化的形象, 可使信息更具直观性和生动性, 从而吸引学习者注意，提高接受度，进而提升传播效果[13]。视频为具有可读性与适用性的教育材料，能够生动、形象地向患者传达健康宣教内容，符合视觉传达理论的内核，能够帮助患者加强理解与记忆[14]。本研究将痛风发病原因、病情进展影响因素、合理饮食要求等制作成视频，食物按照嘌呤含量分类，对食用油、脂肪、蔬菜、水果等每天的摄入量做出严格规定，通过视频形式向患者讲解，视觉冲击较强，有利于患者掌握知识要点。健康教育是提高痛风患者饮食知识水平的重要手段，可在一定程度增强其自我管理能力[15]。但基于视觉传达理论的视频宣教属于传统的单向信息传递教育模式，教育完成后40%～80%的信息会被接收者直接遗忘，而将近50%的信息理解错误[16]。本研究在视频宣教结束后通过适当提问，帮助患者再次记忆视频宣教内容，评估患者对信息的理解与掌握程度，而后宣教者根据患者反馈的信息，发现掌握的薄弱点并进行回授，以增进患者对薄弱点的理解，纠正理解有误之处，从而巩固教育效果。与传统宣教方式相比，视频宣教结合回授法可增加信息传递的准确性，且时效性、互动性更强，能够增强患者对宣教内容的记忆，提高视频宣教效果。

饮食习惯与痛风患者尿酸水平密切相关，痛风患者多数存在饮食结构不合理现象，尤其是摄入过多嘌呤含量高的食物[17-18]。刘红等[19]研究显示，膳食因素是高尿酸血症的影响因素。膳食因素中，饮酒、海鲜、肉汤嘌呤含量丰富，大量摄入上述食物可对痛风发生发展起到直接或间接促进作用。本研究中观察组患者出院后3个月时，肉类、啤酒、食用油、海鲜摄入量均少于对照组，同期尿酸水平低于对照组。原因可能在于本研究划分饮食结构、对食物嘌呤含量分级，在宣教细节上，明确指出海产品如鲑鱼、金枪鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等嘌呤含量丰富，痛风患者应避免食用，并推荐适当增加水果、蔬菜的摄入；同时提倡蒸、煮、炖、拌等烹饪方式，确保每日足量饮水。上述内容以短视频形式向患者讲解，不仅使内容生动形象，更具逻辑性，且具有临床实用性，能够充分调动患者学习积极性与主动性，促进其对合理饮食结构的记忆。陈婕等[20]研究表明，回授法饮食管理可提高腹膜透析患者饮食依从性，饮食中蛋白质、热量、钠、钾等摄入更加合理。Ha等[21]研究表明，回授法健康教育可提高慢性病患者自我管理能力，降低再住院率。可见回授法增强教育效果方面效果确切。研究人员不仅利用视频的便捷性与实效性对观察组患者进行宣教，且采用回授法强化记忆，以巩固饮食相关知识教育内容，提高患者饮食认知水平。

由于本研究中患者多为中老年人，文化程度偏低，在回授法传递信息过程中使用通俗易懂的语言，针对患者不懂的问题耐心解释，从而避免了单一口头宣教不到位情况，在提问-反馈-纠正等沟通互动中提高患者饮食控制知信行水平，进而促进饮食结构的改变，提高痛风控制效果，降低尿酸水平。在回授法教育中，针对反复指导仍不能纠正的不良饮食行为，可指导家属参与，发挥监督作用。家属相比护理人员更加了解患者饮食习惯，能够以患者更易接受的方式传达信息[22]。提示今后应重视家属在痛风患者饮食管理中的作用，以发挥多方面协调作用，帮助患者形成良好的饮食行为习惯。本研究中出院后3 个月时，观察组蔬菜、水果摄入量与对照组相比无明显差异。可能与干预时间较短，而日常饮食行为改变、饮食习惯养成需要更长时间有关。

综上所述，基于视觉传达理论的视频宣教结合回授法可提高痛风患者饮食控制知信行水平，改善饮食习惯，降低尿酸水平，具有一定的临床应用价值。但本研究样本量较少，为单中心研究，且痛风患者饮食控制知信行水平受文化程度、职业等多种因素影响，回授法教育时采用统一的教育模式，未对患者进行分级，可能会影响健康教育效果。建议今后可在扩大样本量基础上，将患者进行分级，制定更具针对性的回授教育措施，以提高干预效果。