蒋宝玲，刘娟，申妮

延安市中医医院消化腔镜中心，消化内科，陕西 延安 716000

结直肠息肉是隆起于结直肠表面的赘生物，发病率在总人群中占1.6%～12.0%[1]。部分结直肠息肉是癌前病变甚至是恶性肿物，在明确诊断以后常常需要进行局部切除，内镜下息肉切除术能减轻患者的手术负担，使得很多的恶性倾向息肉达到根治效果，因此内镜下息肉切除术是治疗结直肠息肉的最重要手段[2]。内镜下息肉切除术包括热圈套切除术与冷圈套切除术，热圈套切除术是目前国内结直肠微小息肉和小息肉最常用的切除方式之一[3]；最新的欧洲消化内镜协会(ESGE)指南指出，对于直径为1～9 mm 的结直肠微小息肉行冷圈套切除术是安全、有效的，操作时间短，并发症少[4]；但是对于直径＜10 mm结直肠息肉的内镜下息肉切除方式并无确切定论。迟发性出血是息肉切除结束后发生的一种并发症，导致迟发性出血的因素较多，例如患者自身因素，息肉位置、形态、大小，术中切除损伤情况等[5]；但是目前关于结直肠息肉内镜下圈套切除术后迟发性出血的发生机制还不够清楚。基于此，本研究将通过探讨直径＜10 mm 结直肠息肉内镜下圈套切除效果，分析迟发性出血的发生情况及危险因素，以期为该疾病的临床管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020 年1 月至2022 年3 月延安市中医医院收治的150 例直径＜10 mm 结直肠息肉患者。纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)经内镜诊断为结直肠息肉；(3)息肉直径＜10 mm；(4)具备内镜下圈套切除术指征。排除标准：(1)结直肠息肉恶变；(2)伴有严重心脑肺疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等；(3)伴有其他结直肠疾病；(4)凝血功能异常；(5)长期服用激素、免疫抑制剂等；(6)血压、血糖控制不佳；(7)精神异常或意识障碍；(8)孕妇、哺乳期、月经期女性。按照随机数表法分为冷切除组与热切除组，每组75 例。冷切除组中男性43 例，女性32 例；年龄36～67 岁，平均(49.57±6.12)岁；单发息肉42 例、多发息肉33 例，46 例位于结肠、29 例位于直肠。热切除组中男性44 例，女性31例；年龄35～66岁，平均(48.52±6.70)岁；单发息肉45 例、多发息肉30 例，44 例位于结肠、31 例位于直肠。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审查后批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 术前进行肠道清洁准备。均进行标准的肠镜检查及高清摄片，对息肉进行直径测量。冷切除组实施采用内镜下冷圈套切除术，热切除组实施采用内镜下热圈套切除术。冷切除组与热切除组均使用同款圈套器进行操作，切除前均进行黏膜下注射。冷切除组在切除过程不使用高频电凝，术中使用圈套器完整圈套息肉及其周边1～2 mm正常肠黏膜后，迅速收紧圈套器，使用圈套器收紧瞬间机械性切割方式切除息肉；热切除组在切除过程为圈套器完整圈套息肉及其周边1～2 mm 正常肠黏膜后，收紧圈套器，连接高频电切除息肉。两组患者术后卧床休息，常规禁食24 h，常规营养支持。两组患者手术均有同一医师团队完成。

1.3 观察指标 (1)息肉切除时间：从黏膜注射针插入至标本收集完所消耗的时间。(2)完整息肉切除率：通过病理活检检查，息肉标本底侧缘及底部和周缘活检标本不含病变组织，判定为完整切除。(3)息肉回收率。(4)并发症：腹部不适、穿孔等。(5)迟发性出血：术后12 h～2 周观察管腔出血情况，比较出血患者与未出血患者的临床特点。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用t检验；采用多因素Logistic 回归分析直径＜10 mm 结直肠息肉内镜下圈套切除术后迟发性出血的危险因素。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 冷切除组与热切除组患者的手术相关指标及并发症比较 冷切除组与热切除组患者的息肉切除时间、完整息肉切除率、息肉回收率和并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 冷切除组与热切除组患者的手术相关指标及并发症比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of surgery-related indexes and complications between the cold resection group and the hot resection group[±s,n(%)]

表1 冷切除组与热切除组患者的手术相关指标及并发症比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of surgery-related indexes and complications between the cold resection group and the hot resection group[±s,n(%)]

组别冷切除组热切除组χ2/t值P值例数75 75息肉切除时间(min)3.18±0.50 3.10±0.47 0.392 0.608完整息肉切除71(94.67)72(96.00)0.275 0.631息肉回收75(100.00)75(100.00)--腹部不适2(2.67)4(5.33)0.384 0.519穿孔0 0--并发症

2.2 出血患者与未出血患者的临床特点比较 冷切除组发生迟发性出血4例(5.33%)，热切除组发生迟发性出血16 例(21.33%)，冷切除组迟发性出血发生率明显低于热切除组，差异有统计学意义(P＜0.05)。出血患者与未出血患者的性别构成、年龄、基础疾病情况、息肉数量、息肉病理类型、息肉病理类型、抗凝药物服用史情况的比较差异无统计学意义(P＜0.05)；出血患者与未出血患者的息肉位置、息肉形态、术中出血情况、切除方式比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 出血患者与未出血患者的临床特点比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of clinical characteristics of patients with and without bleeding[±s，n(%)]

表2 出血患者与未出血患者的临床特点比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of clinical characteristics of patients with and without bleeding[±s，n(%)]

临床特点性别男女年龄(岁)基础疾病高血压糖尿病冠心病息肉数量单发多发息肉位置结肠直肠息肉直径(mm)息肉形态有蒂无蒂术中出血是否切除方式冷切除热切除息肉病理类型腺瘤性炎性增生性抗凝药物服用史有无出血患者(n=20)12(60.00)8(40.00)50.66±5.38 8(40.00)5(25.00)7(35.00)9(45.00)11(55.00)6(30.00)14(70.00)5.38±1.27 16(80.00)4(20.00)15(75.00)5(25.00)4(20.00)16(80.00)12(60.00)5(25.00)3(15.00)12(60.00)8(40.00)未出血患者(n=130)75(57.69)55(42.31)48.71±4.20 50(38.46)39(30.00)41(31.84)77(59.23)53(40.77)84(64.62)46(35.38)5.31±1.34 22(16.92)106(81.54)16(12.31)114(87.69)71(54.62)59(45.38)90(69.23)28(21.54)12(9.23)77(59.23)53(40.77)χ2/t值0.247 0.438 0.105 0.078 18.257 0.516 23.735 20.473 12.164 0.157 0.361 P值0.618 0.562 0.746 0.614 0.001 0.480 0.001 0.001 0.001 0.764 0.528

2.3 影响直径＜10 mm结直肠息肉内镜下圈套切除术后迟发性出血的危险因素 以出血患者与未出血患者之间存在统计学差异的息肉位置(1=直肠，0=结肠)、息肉形态(1=有蒂，0=无蒂)、术中出血情况(1=是，0=无)、切除方式(1=热切除，0=冷切除)为自变量，以是否发生迟发性出血未因变量，赋值1表示发生，0表示未发生，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：息肉位于直肠、息肉有蒂、热切除是直径＜10 mm结直肠息肉内镜下圈套切除术后迟发性出血的独立危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 直径＜10 mm 结直肠息肉内镜下圈套切除术后迟发性出血危险因素的Logistic多因素分析Table 3 Logistic multivariate analysis of risk factors for delayed bleeding after endoscopic endoscopic resection of colorectal polyps＜10 mm in diameter

3 讨论

结直肠息肉是临床常见病，部分结直肠息肉可恶化发展成为结直肠癌，对患者的生命健康产生严重威胁。内镜下圈套切除术是治疗结直肠息肉的有效手段，从而能够起到预防结直肠癌的作用，但是对于直径＜10 mm结直肠息肉关于内镜下圈套切除术的方法和技术并没有统一定论。以往有研究显示，直径＜10 mm结直肠息肉，内镜下冷圈套切除术的疗效不劣于内镜下热圈套切除术[6]。本研究中，冷切除组与热切除组的息肉切除时间、完整息肉切除率、息肉回收率比较差异无统计学意义，与莫双阳等[7]的研究结果相一致。据报道，与高频电切相比，对于直径＜10 mm结直肠息肉，内镜下冷圈套切除术具有较高的病灶完整切除率，较低的病灶残留风险，逐渐被越来越多的术者接受。基于此，本研究认为对于大多数直径＜10 mm 结直肠息肉并无使用热切除的必要性。

腹部不适、穿孔及迟发性出血等是直肠息肉内镜下圈套切除术后的常见并发症[8]。本研究中，冷切除组与热切除组均未发生穿孔，且腹部不适发生率差异也无统计学意义；但冷切除组发生迟发性出血4 例(5.33%)，热切除组发生迟发性出血16 例(21.33%)，两组比较差异有统计学意义，提示内镜下冷圈套切除术能明显降低直径＜10 mm结直肠息肉术后迟发性出血风险，与徐艳丽等[9]的研究结果相符。本研究还通过Logistic多因素分析探讨了迟发性出血的危险因素，结果显示：热切除、息肉位于直肠、息肉有蒂是其独立危险因素。热圈套切除术是利用高频电装置所产生的热量对组织切割，损伤大量黏膜下血管组织，大量组织细胞变形坏死，创口属于电灼伤，愈合速度减慢，发生迟发性出血的风险明显增高[10-12]；而内镜下冷圈套切除术是利用圈套的机械性作用将组织进行勒除，仅引起创面周边少许细胞牵拉切割损伤，基底及周边细胞未出现变性坏死，伤口愈合较迅速，降低了迟发性出血的发生率[13-14]。息肉位于直肠内镜下圈套切除术容易出现迟发性出血，可能与直肠的血管黏膜比较丰富有关[15]。有蒂息肉在内镜下切除时累及的血管较多，增加术后迟发性出血发生风险[16]。腺瘤性结肠息肉包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤3种；管状腺瘤最常见，表面呈结节状，一般是有蒂；绒毛状腺瘤基底比较宽，一般没有蒂，但含有较多的血管，所以很容易出血；管状绒毛状腺瘤具有管状腺瘤和绒毛状腺瘤的共同的特点[17-18]。由此可知，腺瘤性结肠息肉术后迟发性出血发生率增高可能与息肉有蒂及血管较为丰富有关[19-20]。

综上所述，内镜下冷圈套切除术能明显降低直径＜10 mm结直肠息肉术后迟发性出血发生率，息肉位于直肠、息肉有蒂、热切除是其危险因素，在诊疗过程中应当注意采取有效措施。今后将进一步扩大样本量深入研究，细化评价指标，为临床提供更加科学的依据。