彭 玲，祝晓芬，杜宝文，杨燕珍，付佳，徐志坚，刘彤（.广东医科大学，广东湛江 54000；.惠州市中心人民医院耳鼻咽喉科，广东惠州 5600；.惠州市第一人民医院耳鼻咽喉科，广东惠州 5600）

近年来，突发性聋的发病率呈现上升趋势，且呈年轻化趋势[1]。突发性聋患者的发病机制往往与耳蜗毛细胞损伤有关[1]，而内源性凋亡通路是导致耳蜗毛细胞死亡的主要途径[2]。耳蜗内毛细胞或/和神经不能发挥正常功能的区域称之为耳蜗死区（CDR）[3-4]。缺氧是耳蜗毛细胞损伤的重要因素[5]，而血氧饱和度是反映突发性聋患者缺氧的主要指标。本研究应用均衡噪声阈值测试（TEN）检测突发性聋患者耳蜗死区分布情况，并进一步探讨其与血氧饱和度是否相关。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集在惠州市中心人民医院及惠州市第一人民医院2021 年10 月至2022 年6 月就诊的突发性聋患者。纳入标准：（1）符合2015 年中华医学会制定的突发性聋诊断标准；（2）鼓膜完整，无外耳道疾病；（3）排除中耳疾病的患者；（4）排除伴外伤、手术史（胆脂瘤、人工耳蜗等）、精神障碍、中枢性等疾病患者；（5）0.25～4.00 kHz 纯音气导最大阈值不超过90 dB HL（TEN 最大输出为100 dB HL）；（6）在行TEN 检测及睡眠呼吸监测过程中都能配合且无不适感。经过筛选73 例（112 耳）突发性聋患者符合入组要求，其中男39例，女34 例；年龄20～72 岁，平均（49.0±12.1）岁；低频下降型17 耳，高频下降型48 耳，平坦下降型41 耳，全聋型6 耳；血氧饱和度为（88.5±3.8）%。本研究经医院医学伦理委员会批准（No.2021024）及患者同意。

1.2 方法

1.2.1 TEN（HL）检测方法 采用丹麦国际听力设备公司生产的Affinity2.0 听力分析系统（可行纯音听阈检测及TEN 检测），THD39 头夹式耳机，骨振器。纯音听阈测试根据国家标准GB7583-87 中的上升法“降5升10”原则，气导听阈测试频率为0.25～8.00 kHz，骨导测试频率为0.25～4.00 kHz。TEN（HL）检测[4]频率为0.25～4.00 kHz，检测顺序为：1、1.5、2、3、4、0.5、0.75 kHz，最后重测1 kHz。首先进入AC440 模块双耳均进行纯音听阈检测，测试完毕，进入TEN 测试模块，单耳通过通道1 播放纯音信号，同侧耳通过通道2 混播均衡噪声，实行同侧掩蔽。测试频率掩蔽噪声强度即TEN 强度水平[6]（本研究TEN 强度设置原则为：当选定测试频率纯音阈值小于或等于60 dB HL 时，掩蔽噪声强度即阈值均衡噪声TEN 强度选为70 dB HL，当纯音阈值大于60 dB HL，TEN 强度=纯音气导阈值+10 dB，最大不超过 90 dB HL，若TEN 强度太大引起不适，TEN 强度=纯音气导阈值），手动测试TEN 阈值时按“降4 升2”的原则，直到同一强度连续两次反应，测试完一个频率，接着用相同方法测试另一频率，直到测试完所有需要测试的频率。

1.2.2 血氧饱和度监测 采用中国康泰医学系统（秦皇岛）股份有限公司生产的RSO1 睡眠呼吸初筛仪：仪器的准确性校对、清洁和消毒，根据患者预估自己的睡眠时间进行定时开机时间和记录时间（8 h）设置；正确佩戴鼻氧管、血氧探头；根据设置开机时间，仪器自动开机并记录，数秒后，待波形稳定后可连续记录呼吸状态、血氧、脉搏，运行到设置好的时间段后，自动关机；使用ResMon 软件进行数据分析。

1.2.3 结果判定 突发性聋听力曲线类型分为[1]：（1）低频下降型：1 000 Hz（含）以下频率听力下降，至少250、500 Hz 处听力损失≥20 dB HL；（2）高频下降型：2 000 Hz（含）以上频率听力下降，至少4 000、8 000 Hz 处听力损失≥20 dB HL；（3）平坦下降型：所有频率听力均下降，250～8 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均听阈≤80 dB HL；（4）全聋型（含极重度聋）：所有频率听力均下降，250～80 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均听阈≥81 dB HL。

耳蜗死区的诊断标准[4]：特定频率耳蜗死区的诊断标准必须满足以下2 个条件：（1）测试频率TEN 阈值高于TEN 强度10 dB 以上；（2）测试频率TEN 阈值高于纯音听阈10 dB 以上。测试频率1 个或1 个以上频率出现死区，即认定存在耳蜗死区。高频耳蜗死区为>1 000 Hz，低频耳蜗死区为≤1 000 Hz[7]。

血氧饱和度判定[8]：血氧饱和度≥0.9 为血氧饱和度正常；血氧饱和度＜0.9 为血氧饱和度异常。

1.3 统计学处理

运用SPSS 25.0 统计软件，采用χ2检验、二元logistic 回归法，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 听力曲线

本研究73 例突发性聋患者42.0%（47/112）受检耳存在耳蜗死区。耳蜗死区在不同听力曲线的分布：低频下降型占17.6%（3/17），高频下降型占35.4%（17/48），平坦下降型占53.7%（22/41），全聋型占83.3%（5/6），耳蜗死区在不同听力曲线占比存在统计学差异（P<0.05）。

2.2 耳蜗死区检出率

本组不同病程之间耳蜗死区检出率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同性别、年龄、病程突发性聋患者耳蜗死区检出率比较 耳（%）

2.3 血氧饱和度与耳蜗死区

血氧饱和度异常患者耳蜗死区检出率高于血氧饱和度正常患者（P<0.05），见表2。

表2 血氧饱和度正常与异常耳蜗死区检出率的比较 耳（%）

2.4 血氧饱和度、病程与耳蜗死区的logistic 分析

血氧饱和度、病程对耳蜗死区的影响具有统计学意义（OR 分别为2.83、0.57，95%CI 分别为1.24～6.49、0.35～0.92，P<0.05）。

3 讨论

耳蜗死区即耳蜗内毛细胞或/和神经不能发挥正常功能的区域[3]。目前在临床和科研中诊断耳蜗死区的方法主要是TEN 和心理物理调谐曲线法（PTC）[9]。PTC 一直被听力界诊断耳蜗死区和确认边界的金标准，但因其检测耗时长，故临床中较少使用；TEN 测试，在特定的背景噪声下测试患者的TEN 阈值，是一种操作简便的方法[9]。TEN 测试原理为：一是外毛细胞降低对耳蜗的主动机制，减少基底膜对弱声的敏感性；二是耳蜗死区基底膜的振动不能被该区域听神经感知，导致基底膜足够大的振动才能引起该区域附近的听神经感知即“偏频听力”[10]。噪声可以掩蔽耳蜗死区频率附近的振动，因此测试频率的TEN 阈值要高于纯音测试阈值才能引起听觉。本研究对突发性聋患者进行TEN 测试，发现73 例突发性聋患者42.0%（47/112）受检耳存在耳蜗死区，与罗彬等[11]报道结果基本一致。本研究发现耳蜗死区在不同听力曲线占比不同，主要分布在高频区，提示高频区可能更易出现耳蜗死区。其可能机制，根据Bekesy 行波学说表明，蜗底主要表现高频听力损失，蜗顶主要表现低频听力损失。Cicek 等[12]研究发现毛细胞对氧自由基敏感性不同，耳蜗底部毛细胞比顶部毛细胞更敏感，蜗底更易受到氧自由基损伤而发生凋亡。其次耳蜗解剖结构特殊：耳蜗的动脉分布不同，耳蜗底部的辐射动脉较蜗顶多，血管纹厚，蜗底耗氧量更大；蜗底到蜗顶，基底膜逐渐增宽，Corti 器细胞逐渐变大，蜗顶储备功能强，因此蜗底对缺血缺氧更敏感，导致高频区可能更易出现耳蜗死区[13]。

耳蜗中有两类毛细胞，外毛细胞主司信号调制及信号放大，内毛细胞主司信号向胞内的传递[14]。内毛细胞依靠自身的纤毛结构能够感受声波刺激，引发内毛细胞离子通道的开放，将机械振动转化为听神经上的动作电位，实现“机械—电”换能功能[15]。毛细胞的缺失或者功能障碍都将直接引起信号传递异常，导致听力下降。大量文献报道突发性聋患者的发病机制往往与耳蜗毛细胞损伤有关，内源性凋亡通路是导致耳蜗毛细胞死亡的主要途径[2]。相关研究表明，缺氧是耳蜗毛细胞损伤的重要因素[16]，而血氧饱和度是反映突发性聋患者缺氧的主要指标。本研究结果显示，突发性聋患者耳蜗死区与血氧饱和度两者存在一定相关性，血氧饱和度异常患者较血氧饱和度正常患者耳蜗死区检出率提高将近1.8 倍，提示血氧饱和度异常可能促进突发性聋患者耳蜗毛细胞死亡。相关研究表明[13，17]，缺氧可能易导致毛细胞损伤，进而可能促进耳蜗死区的形成。Gross 等[2]研究表明，缺氧产生氧自由基能够激活凋亡信号调节激1（ASK1）激活MAPKs通路，激活的MAPKs 增加Bcl-2 家族中促凋亡成员的表达，同时降低抗凋亡成员的表达，最终导致毛细胞死亡。另外，病程、听力损失程度也是耳蜗死区的影响因素之一。付佳等[6]研究认为，听力受损时间越长，听力损失程度越重存在耳蜗死区的可能性越大。本研究发现病程越短耳蜗死区检出率越高，与付佳等[6]研究略有差异的原因可能有：（1）受试者病程纳入不同；（2）受试者就诊时可能曾进行治疗，部分毛细胞功能恢复。本研究为横断面调查，病程与耳蜗死区检出率的相关性，有待进一步研究。

本研究尚存不足之处：首先，耳蜗死区的出现可能是由多因素导致，本研究只是单因素探讨耳蜗死区与血氧饱和度的相关性，尚不能排除其他因素对本研究结果的影响，张帅等[7]研究表明，噪声暴露者更易出现耳蜗死区，本研究对于存在隐性噪声的患者尚无法排除。付佳等[6]研究表明，合并高血压病的老年性聋患者存在耳蜗死区的可能性大。其次，本研究为观察性研究，有待增加更多的样本量。TEN 检测与纯音听阈测听都是较为主观的听力学检测，临床尚需要多个客观检测如耳声发射、听性脑干反应和耳蜗电图等综合评估。