董卓亚，洪海筏

房间隔缺损（ASD）是先天性心脏病最常见的类型之一，发病率约0.3%，并且在过去的50年中，先天性心脏病和ASD的患病率有所增加[1-2]。ASD在儿童时期的临床症状多数不明显，在成人期才慢慢出现症状，可表现为运动不耐受、心律失常[3]、肺动脉高压（PH）[4]及右心衰竭等。目前ASD已经可以通过外科手术或内科介入修复，具有疗效确切、安全性高及病死率低等优点。随着医疗水平的提高，手术方式也日渐改良，包括传统的开胸修补术、小切口封堵（包括正中和侧切口）、胸腔镜和机器人手术。但是ASD患儿经过心脏手术或介入术后长期治疗效果、预后生存状态目前尚没有得到非常完整的记录、总结和统计，而这些数据对ASD患者的远期随访、就业活动能力和相关社会负担至关重要。本文结合ASD治疗的远期临床疗效及近年来长期随访资料研究，对ASD经过治疗后的远期疗效和预后做一综述。

1 ASD患者未经治疗的中远期并发症

ASD可出现在任何年龄，其中女性占继发性ASD患者的65%～75%，但静脉窦型和原发孔型ASD的性别分布相同。许多患有ASD的患者没有明显的症状，出现症状的年龄相差很大，劳累性呼吸困难或剧烈运动不耐受是最常见的初始症状。心房颤动（AF）或心房扑动（AFL）的发生跟年龄相关，40岁前很少发生右心扩张和伸展，而右心扩张重塑通常会引起严重的症状，如心动过速和全身心输出量减少[5]。失代偿性右心衰竭通常发生在老年ASD患者，伴有严重的三尖瓣关闭不全（继发于严重的右心和三尖瓣环扩张），且伴有不同严重程度的PH[6]。有时反常栓子或短暂性脑缺血发作可能是ASD的首发症状，发绀在下窦静脉缺损中更常见。虽然ASD在儿童期发生心力衰竭的概率较高，但较多患者在成人期40岁以后才出现心力衰竭迹象[7]。

目前认为＜5 mm的ASD在出生后的第一年内大多会自然闭合，＞1 cm的缺损很可能需要内科/外科介入来闭合缺损。对于2～3 mm的小缺陷且无右心衰竭迹象的成年患者，需要每2～3年进行一次超声心动图检查，评估右心功能和结构，并且注意监测AF、栓塞性中风或心力衰竭风险。10%未经治疗的ASD患者在40岁或以后发生室上性心律失常，特别是AF、右心衰及中风等，其发病率随着年龄的增长而持续增加[8]。

2 治疗后的早期并发症

需要外科或介入治疗的早期指标包括：ASD缺损直径≥5 mm，且伴有血流动力学意义，或合并梗阻性肺动脉高压，或合并其他心肌或瓣膜疾病。其治疗从整体来看，近期疗效是非常理想的，只有少部分患者出现并发症，如心律失常、残余分流等，残余分流一般在大型ASD或筛孔型ASD术后的患儿出现，直径≤3 mm的残余分流，多数在术后1～3个月内闭合，若直径＞5 mm，并且有血流动力学意义，则需要再次封堵处理[4]。一项对ASD介入患者的Meta分析[6]显示并发症在围手术期的发生率为1.6%，包括一过性的传导阻滞、心律失常等，也可发现较严重的并发症，包括封堵器移位（0.7%）和心包填塞（0.1%）。

3 长期疗效和预后

3.1 心律失常 心律失常是ASD术后并发症中较常见的类型，也是长期随访中出现频率最高的并发症。ASD术后常见的心律失常有窦性心动过缓、房性早搏、AF、AFL、阵发性室上性心动过速（PSVT）和房室传导阻滞[9-10]。ASD老年患者AFL和AF很常见，这些患者的房性快速性心律失常或缓慢性心律失常是由长期右心房扩张和牵张引起的，可能会因三尖瓣关闭不全、PH、心力衰竭而加剧[11]。长期随访中AFL或AF随着平均手术年龄超过11岁而逐渐升高[12-13]，在长期随访中，在儿童期或成年早期接受ASD封堵术的患者，AFL或AF及病态窦房结综合征的发生都明显降低[14]。约10%未经治疗的ASD患者在40岁时以上发生PSVT和AF，其发病率随着年龄的增长而持续增加（据报道老年患者的发病率为20%～50%）[15]。目前认为，对于这些患者积极的治疗仍然可以防止PSVT或AFL的发生和复发，但未接受手术治疗的成年患者，由长期压力增加引起心房永久性重塑已经导致心律失常的发生[16-17]。Kort等[18]报道了一系列60岁以上修复的ASD，与早期修复相比，老年ASD修复后相对预后差，长期容量和压力负荷过重、肺血管疾病以及心房扩张引起的AF，都可能是影响晚期ASD修复预后的危险因素。18.9%的重度ASD患者有房性心律失常（尽管有许多症状），无论是否有残余分流，心律失常患者的右心室/左室比值均增加，支持了这一观点，提示尽管血流动力学已经纠治，但心肌功能障碍可能是持续性的，并且是导致随后心律失常的驱动因素[19]。晚期接受ASD修补的患者，无论是手术还是导管，都存在慢性血流动力学风险，有发生全身性血栓栓塞的可能。

3.2 运动能力 无论患者术前左向右分流的大小如何，患者年龄高于或低于40岁，ASD修补术后机体摄氧量明显好转。Giardini等[20]研究记录了修补术后患者左心室充盈的改善以及全身心输出量增加的数据，证实患者在ASD治疗后感觉更好，也提高了运动能力。儿童期闭合的益处已逐步被证实，儿童ASD手术治疗后的长期预后（30～41年）显示了良好的生存率和低发病率[21]，与普通人群相比，成年期患有小面积未修复ASD的患者存活时间更短，患慢性病概率更大，最大运动能力受损更严重，压力水平也更高[22]。

3.3 心脏重塑 ASD修补后，心脏重构发展较快。右心房和心室容积在24 h内明显降低，并且其重塑过程持续至少1年。重塑过程中，右心室比右心房先发生重塑[23]。此外，右心房重塑的程度与治疗年龄成反比。研究显示，年长时接受ASD闭合术的患者中，高达64%的患者存在持续右心房扩张，并与脑钠肽水平升高和右心室舒张功能障碍呈正相关[24]。有研究分析了因先天性心脏病变而接受手术的患者的右心室活检标本，发现间质纤维化、肌纤颤松解、Z带、其他组织学异常随年龄的增加而增加，且普遍出现在30岁及以后[24]。这些形态学变化将与心脏储备和心肌收缩力的不良影响相一致。

3.4 PH 在未经治疗的ASD患者随着年龄增大PH的发生率可高达9%～22%，在成人ASD患者中，PH的严重程度受年龄、性别、缺损大小和三尖瓣反流程度的影响，成年人ASD术后中重度PH明显好转，部分患者仍会存在轻度至中度的PH，术后发生PH的概率约为6%，在伴轻中度PH或者三尖瓣反流的年轻ASD患者，发生率更低[25]。当ASD较大且不受限制且存在静息性紫绀时，应考虑患者患有艾森曼格综合征。如果PH患者存在较小的ASD，则应寻找其他原因。有一些ASD患者由于肺动脉压高和高肺血管阻力持续存在，导致右向左分流时，需要先接受静脉内注射依前列醇或口服波生坦治疗先降低PH，随后进行ASD修补[23]。

3.5 术后头痛或偏头痛 研究表明部分先天性心脏病患者与偏头痛相关，尤其是卵圆孔未闭患者，一些研究显示偏头痛的发生在ASD患者中比普通人群发生率高[26]。偏头痛发生可能的影响因素：（1）可能与微小栓塞有关，一部分ASD患者术后残余分流存在，使微栓子能够直接从右房到达左房进入到体循环[17]，目前这种微栓塞从静脉系统直接来源的机制有争议。Mortelmans等[27]对25篇报道ASD介入术后偏头痛的文献共1 646例患者进行分析，术前存在偏头痛的患者术后14%偏头痛减轻、37%消失、63%持续存在；术后新发偏头痛的发生率为10%～18%，34%的患者术后新发偏头痛多发生在术后1周内，以有先兆偏头痛的类型为主。（2）封堵器附近血小板激活。Rodrs Cabau等[28]认为单纯使用阿司匹林比联合使用氯吡格雷及阿司匹林，不利于改善症状和增加偏头痛的发生率。可能机制为血小板激活导致5羟色胺释放，引起偏头痛。（3）心房利钠肽（ANP）增加。ASD患者大部分左向右分流，心房间血液分流在术后减少或消失，导致心房压变化明显，引起ANP水平增高，而研究发现ANP与偏头痛明确相关[25]。

4 研究进展

ASD术后严重并发症和修复手术年龄和术前主肺动脉收缩压有关。Gupta等[29]的回顾性研究首次证明了早期手术闭合的好处，术后房性心律失常的发生率似乎与修复时患者的年龄有关，同时儿童期闭合的益处已被其他人证实[12]，手术成功后，患者的预期寿命与一般人群相似。Roos-Hesselink等[14]的回顾性研究首次证明了早期ASD手术闭合的优点：纳入研究中的135例患者中有131例获得长期生存，ASD术后10年和20年的累积生存率为100%，30年和40年的累积生存率分别为98%和91%。Vereczkey等[30]在对105例ASD-II型和30例静脉窦型进行ASD手术中发现，手术年龄为7.5±3.5岁（0～14岁），且没有住院或早期死亡病例；在105名符合条件的患者中，85名（81%）同意在平均随访35年（30年～41年）后参加第三次随访研究；在21例静脉窦缺损患者中，19例有异常肺静脉引流、1例患者有持续性左上下腔静脉。在整个随访期间，16%的患者出现症状性心律失常，同时未发现心力衰竭患者，随访患者中AF的患病率（22%）高于普通人群（＜0.5%），但明显低于ASD患者（高达50%）和成人年龄手术后的AF的发生率。这表明早期闭合在很长一段时间内是有益的；手术疤痕似乎不会引起大范围的心房扑动；AF的发生率较低似乎与较早终止左向右分流有关，从而防止右侧压力过载和进一步右心房扩张，从而增加房性心律失常的易感。装置ASD闭合是否也能长期防止SVT的发生，还是会通过直接牵拉房间隔或装置周围形成圆形疤痕而使患者容易发生心律失常，目前尚不清楚。当在老年患者中进行修复时，晚期心力衰竭、中风和房颤明显更频繁。

当ASD出现时，左心室最终可能衰竭一些机制已经被提出，包括左心室的“利用不足”，右心室负荷过重与左心室舒张顺应性之间的相互作用，室间隔异常运动，和左心室收缩力的内在损害[31]。事实上，长期随访中发现有21%的ASD患者在25岁之前发展AF[32]，术后房性心律失常的发生率似乎与修复时患者的年龄有关。Drissa等[33]发现＞60岁的患者中年龄越大临床表现越重。尽管一些研究都报道了持续的心室扩张在经导管ASD闭合术的早期和中期随访效果良好。ASD手术及介入治疗患者例数的增多和各中心经验的积累，并发症的发生率逐渐下降，早期和现阶段严重并发症的种类也发生了变化。然而，ASD治疗后的长期疗效及随访的综合数据是有限的，有些并发症可发生在ASD手术或介入治疗数十年后。

5 总结

ASD与持续的左向右分流有关，并可导致心房间质纤维化、心律失常、右心室重构、PH和心力衰竭因此，对于有“血流动力学显著”缺陷并有右侧房室扩张迹象的患者，建议在儿童时期进行闭合。因为ASD将导致不同程度的右心容量超负荷、PH、充血性心力衰竭、房性心律失常等，并且随着年龄的增长，症状越来越突显，且并发症越来越多，严重影响生活质量，甚至缩短患者平均寿命。ASD病人，不论他们手术时的年龄，或手术与否，都应该长期监测预后。本研究建议ASD患者术后每隔10年使用同一种方案进行同质化检查来评估ASD术后影响。跟踪ASD患者疾病变化，选择合适的干预时机，对于提高患儿的生存质量、减少预后相关并发症至关重要。

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