刘媛媛 胡素敏

（江西中医药大学中医学院，江西南昌330004）

《得心集医案》由旴江医家谢星焕撰写，谢氏字斗文，号映庐，清代著名医家，江西历史十大名医之一。《得心集医案》全书六卷，二十一门，载医案250余则，每案病因、病机、辨证、立方均有详细论述。谢氏治疗温病倡导从脾胃论治。其子谢甘澍跋曰：“道光辛卯岁饥，时疫大作，诸医专事发表攻里，多致不起。先君独谓荒年肠胃空虚，何堪攻伐？宜于温补托邪，一时活人无算。”[1]243谢氏临证多用升阳益胃法治疗中焦阳气不舒郁而发热，补中益气法治疗脾胃阳气下陷，酸甘养阴法治疗温病后期津液耗伤，益气回阳固脱法治疗温病虚脱亡阳证等，颇具特色。本文介绍了《得心集医案》从脾胃辨治风温、暑温、温疫等5则医案，并予分析如下。

1 升阳益胃治风温

傅彩凤之子，三岁，自春至夏，肌肤熇热，形体瘦极，惨惨不乐，大便泄泻，每多鲜红。诸医用凉血之剂，泄泻愈频。又与四君子汤，潮热愈大，口愈渴。余视其惨惨不乐，似属阳气不舒，且潮热无汗，面虽白而带青，舌虽淡而颇红，再视所泄之粪逾时变青，此必风邪郁于土中，正春伤于风、夏生飧泄之症。因风邪内扰，则营卫不固而血液迸流，致阳气愈陷矣。仿经旨下者举之之义，与升阳益胃汤，数服而安。[1]219

分析：本案患者为三岁小儿，因春伤于风，风邪内扰，营卫不固，出现发热、泄泻、便血。诸医误诊为血热而用凉血之剂，泄泻愈频；又误以为脾气大虚致泻用四君子汤治疗，发热愈甚，口愈渴。本案辨治特色有二：一是明辨病机，清代雷丰《时病论》[2]中有言：“风温之病，发于当春厥阴风木行令之时。今谓春伤于风，夏生飧泄者，此不即病之伏气也。盖风木之气，内通乎肝，肝木乘脾，脾气下陷，日久而成泄泻。”患儿病延三个月之久，形体瘦极，惨惨不乐，潮热无汗，面白带青，所泄之粪逾时变青，舌虽淡而颇红，分析其病机属阳气不舒，郁而发热，加之久泻而致阳气下陷。二是治疗上根据下者举之的原则，宜升阳益胃、散火除热，不可过用苦寒。阳郁发热乃阳气内郁不得宣散，其原因多为有形之邪阻滞，或因误服凉药及滋腻之剂，或暴饮冷物、恣食肥甘，阳气内郁发热。谢氏[1]144云：“斯症寒湿内聚积结，胃阳下降不化，法当用其方，名曰升阳益胃汤。善哉！方之名也，不升阳何以能益其胃乎？治宜用升阳发散之品，宣阳解郁，方选东垣升阳益胃汤，数服而安。”

升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，本方益气与升阳并用，即用黄芪、人参、白术补中气，用柴胡、羌活、独活、防风等风药既能升阳散火除热，又能升阳除湿止泻；此外本方补中有散，发中有收，即用白芍酸收敛阴而和营，并防羌活、柴胡等辛散太过。正如明代吴崑《医方考》[3]所言：“半夏、白术能燥湿。茯苓、泽泻能渗湿。羌活、独活、防风、柴胡能升举清阳之气，而搜百节之湿。黄连苦而燥，可用之以疗湿热。陈皮辛而温，可用之以平胃气，乃人参、黄、甘草，用之以益胃。而白芍药之酸收，用之以和荣气，而协羌、防、柴、独辛散之性耳。仲景于桂枝汤中用芍药，亦是和荣之意。古人用辛散，必用酸收，所以防其峻厉，犹兵家之节制也。”清代吴谦在《医宗金鉴》[4]276中亦指出：“人参属补，不知君于枳，朴中，即为补中泻也。羌，防辈为散，不知佐于参，芪中，即为补中升也。”谢氏效东垣重视脾胃升发中焦阳气，风热内蕴，抑遏于中，当以升阳之药升阳益胃、散火除热。脾升则健、胃降则和，谢氏以升阳益胃汤来治疗风温中焦阳气困遏，其核心思想在于补中有升，勿伤及中焦脾胃，正如《温病条辨》[5]所说：“病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。”

2 清暑益气治暑温

丁麒寿，时当暑月，腹痛泄泻，自汗神疲。叠进温补，遂至二便窘急，日益危笃。适一邻医，年六十余，谓病经数日，汗出不知几斛，兼之四肢逆冷，法在不治。且补剂服至附子、鹿茸，仍无寸效。今脉绝，无可为也。其家固贫，医药已难继矣，又听邻医之言，遂无复再生之想。奈病人呻吟在床，不忍坐视，遥闻先君善治危症，托人求诊，适应酬未暇，命余前视。诊得脉虚，重按若无，审得额汗溺短，气虚烦渴，背微恶寒，四肢逆冷，余笑曰：此伤暑也，安得以阳虚目之？《经》云：气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑。今症见烦渴溺短，气促脉虚，伤暑奚疑？议进清暑益气合桂枝汤一剂，嘱其即服可效。前医执余方，私语病家曰：年少之医，孟浪殊甚，临危之症，犹谓伤暑。今汗出淋漓，收敛尚恐不及，反用升、柴、桂枝以发汗，非速其毙耶？其家虽疑，缘病由奔走日中而起，信余不谬，即进一剂，病势减半。继进二剂，兼吞消暑丸一两，腹中呱呱有声，二便一时通利，汗收渴止，烦退而安……[1]27

分析：本案患者于时令暑月感受暑湿之邪，出现腹痛泄泻、自汗神疲，年六十余，病经数日，前医以为阳虚，叠进温补后病情加重。本案辨治特色首先在于辨证准确，根据患者脉虚，重按若无，额汗溺短，气虚烦渴，背微恶寒，四肢逆冷，谢氏辨为暑病，证属阴暑，病机为元气不足之体，感受暑湿，湿热蕴阻中焦，气机升降失司。谢氏[1]218云：“暑令吐泻，必先辨脏腑阴阳，次审阳暑阴暑，以及风寒、食滞之有无，苗窍便溺之症据，烦渴之真假，病因之传变，所谓必先议病而后议药也。”其次治疗及时，选方精当。谢氏治以东垣清暑益气汤合桂枝汤1剂，病势减半。继进2剂，汗收渴止，烦退而安。

清暑益气汤出自李东垣的《脾胃论》，主治本有脾胃元气虚损，复感暑湿之邪，继而出现脾胃相关症状者，具有益气生津、健脾祛湿之功。东垣以《素问》“气虚身热，得之伤暑”立论，指出“时当长夏，湿热大胜”，所以虚人感暑湿之气，故以清燥之剂达到湿热去则脾气健、津液复的目的。本方以黄芪、人参补中益气；苍术、白术燥湿健脾；升麻、葛根既能解表清热，又能升阳除湿；麦冬、五味子清热生津。谢氏采用本方祛脾胃湿浊之邪，令津液化生，从而补益脾胃，健脾复运，恢复脾胃功能，正如《医宗金鉴》[4]277所云：“清暑益气汤，治暑盛于湿，暑伤气，所以四肢困倦，精神减少，烦渴身热，自汗脉虚，故以补气为主，清暑为兼，稍佐去湿之品，从令气也。”

3 酸甘养阴治温疫

许庆承之子及黄起生之弟，年俱二十，同患瘟疫。医进达原饮、大柴胡汤，潮热不熄，燥渴反加，因而下利谵语。许氏子病经两旬，身体倦怠，两目赤涩，谵语声高，脉来数急，知其下多亡阴，所幸小水甚长，足征下源未绝。与犀角地黄汤加蔗汁、梨汁、乌梅，甘酸救阴之法频进而安。[1]11

分析：本案患者感温疫之邪，进达原饮、大柴胡汤后病情加重，症见潮热燥渴、下利谵语。病经两旬后，出现身体倦怠、两目赤涩、谵语声高、脉来数急，证属温病热入营血，胃阴耗伤。谢氏治以清热凉血、酸甘养阴之法取效，方用犀角地黄汤加入蔗汁、梨汁、乌梅，频进而安。本案治疗特色有二：一是温病热入营血，治疗要当机立断，清热凉血，毫不迟疑，谢氏治以犀角地黄汤清热凉血可迅速达到“釜底抽薪”、清热保津之功，正如叶天士[6]所言：“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、元参、羚羊等物是也；至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。”二是治温疫要重视酸甘救阴，谢氏治以芍药、生地黄、乌梅、蔗汁、梨汁频进，养阴生津。明代医家吴有性指出，疫乃热病，易伤津耗液，因此在整个疫病治疗过程中，都应重视养阴，尤其在疫病后期，特别是攻下之后，需以养阴之法，滋阴生血，提出：“今重亡津液，宜清燥养荣汤。设热渴未除，里证仍在，宜承气养荣汤。”[7]

4 益气回阳固脱治温疫

案一.陈甫三内人，洒淅恶寒，倏忽潮热，时值夏初，疫症流行。余诊其脉，缓大而空，舌白胎滑，又询其素有肠风便血，经不及期，且外虽肥盛，内实不足。察脉审症，知中气大虚，病从饮食劳倦中来，乃外耗于卫、内夺于营之症。与东垣益气汤，托里散邪之法，畏不敢服。更医，谓是疫邪初起，当服达原饮。服后大热谵语，又见大便不通，更与大柴胡汤，连进二剂，症变热炽躁扰，张目不眠，谵语发狂，且甚有力。医见其表里皆热，更疏白虎合承气一方。甫三素与余契，药虽煎成，疑未敢服，就正于余。余视其目红面赤，乱言无伦，及诊脉，下指洪大，按指索然，此五脏空虚、血气离守之验。是日午刻以人参养荣汤武火急煎，药才下咽，时忽咬齿，两手撮空。余甚怵惕，盖昆仑飞焰，挽救弗及，旁怨莫解，但审症既真，自当极力处治。时方申刻，又将原方四倍加入附子二两，入釜急煎，逾时服毕，谵语未息而发狂少止，似寐非寐。与粥一杯，大呕稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃阳。戌刻复煎附桂理中一剂，药未下咽，寒战咬牙，肉筋惕，此假热一去，真寒便生之应也。只恐油汗一出，孤阳立越，幸药已备，亟与进服。亥刻果汗厥齐来，又与理中一剂，遂得安卧片刻，汗收肢温。复与粥饮，不呕，差喜阴阳两交，胃气稍苏，余亦安睡。次早视之，阳已不戴，脉亦有根，然昏迷困惫，犹言见鬼，目尚赤，口尚干，此阴火未熄，虚阳未返，津液未生，神魂未敛，以归脾汤吞八味丸，数日喜获生全。但口苦少寐，与归脾汤加山栀、丹皮，大便已闭十五日，至此始得一通，盖胃气素虚，仓廪空乏，经血不荣之故。更与十全大补汤，服半月方健。[1]56

案二.许庆承之子及黄起生之弟，年俱二十，同患瘟疫。……黄氏弟悉同此证，但此病不过三日即身重如山，躯骸疼痛，谵语重复，声微息短，脉来鼓指无力。此病虽未久，然表里有交困之象，阴阳有立绝之势。急进十全大补汤，重加附子，二十剂始安。夫同一潮热燥渴，同一谵语下利，而用药角立，毫厘千里，岂易言哉？[1]11

分析：案一患者感温疫之邪，出现恶寒潮热，进达原饮、大柴胡汤后，症见目红面赤、乱言无伦，诊脉下指洪大，但按指索然，谢氏辨证属真寒假热，病因病机为饮食劳倦，中气大虚，阳衰阴盛，格阳于外。治法当先回阳救逆，后补脾益胃。于是当日午时用人参养荣汤武火急煎，药才下咽，时忽咬齿，两手撮空，为真寒表现；申时又重用人参养荣汤原方四倍加入附子二两入釜急煎，戌时又复煎附桂理中一剂，药未下咽，寒战咬牙，肉瞤筋惕，假热一去，真寒便显。谢氏治温疫用药一日三变，目的就是要急救回阳，力挽阴阳立绝之势。后因病人饮食劳倦，胃气素虚，仓廪空乏，于是用十全大补汤服半月补中益气而奏效。值得注意的是谢氏尤其重视胃气恢复，在温疫救治期间，多次服粥以复苏胃气，谢氏[1]4言：“营卫不固者，先建立中气。脾胃虚寒者，理中焦之阳，俾脾胃有权，阳气乃运，庶气血各守其乡。”

案二患者亦感温疫之邪，进达原饮、大柴胡汤后亦出现潮热燥渴、下利谵语，且其病情发展迅速，三日即身重如山、躯骸疼痛、声微息短、脉来鼓指无力，病因病机为温疫邪气消耗致元气虚脱，加上下利不止致气随液脱恐有虚脱亡阳之虞。谢氏治以大补元气、固脱回阳、挽危救逆，急进十全大补汤，重加附子以力挽气脱阳亡之机。治疗温病虚脱亡阳证，应注意两点：一是固脱回阳用药要及时快速，刻不容缓，而且用药剂量要大，比如重用附子、人参，可浓煎顿服，因为有形之阴难于速补，无形之气急当速固。二是注意虚脱亡阳的同时有无内闭心包的表现，如有，应固脱回阳与开窍法同用。

5 结语

以上医案体现了谢氏从脾胃辨治风温、暑温、温疫等温病的特色，其针对风温阳气内陷郁而不发采用升举阳气、补益脾胃之法，对于暑温因素体脾胃阳虚暑邪乘虚而入采用祛暑清热、益气养胃之法，对于温疫中气大虚用药应当机立断、急救回阳，且在整个疫病救治过程中应该始终顾护津液、养阴生津。谢氏辨治温病擅长使用升阳益胃汤、清暑益气汤、叶桂养胃阴方及十全大补汤加附子等经典方，其辨治温病之思想具有很好的临床指导意义，值得我们细细揣摩学习。