曾薪宇 黄禹豪 李素平

川北医学院附属医院核医学科，南充 637000

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在全球女性恶性肿瘤中居第4 位，仅次于乳腺癌、结直肠癌和肺癌[1]。转移性淋巴结是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素之一[2]。因此，对伴有转移性淋巴结的中晚期宫颈癌患者治疗方案的制定尤为重要。目前，美国国立综合癌症网络指南2020 年第1 版将同步放化疗（concurrent chemoradiotherapy，CCRT）作为伴有转移性淋巴结的中晚期宫颈癌患者的标准治疗方法[3]。宫颈癌的病理类型主要包括鳞状细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、腺鳞癌以及其他特殊类型，其中鳞癌最常见，占80%～85%[4]。近年来，18F-FDG PET/CT 代谢参数在宫颈癌的早期诊断、分期、疗效评估和预后预测中成为研究热点[5-8]，但其在中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效中的预测价值鲜有报道。本研究旨在分析18F-FDG PET/CT代谢参数SUVmax、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）、糖酵解总量（total lesion glycolysis，TLG）以及其他相关临床特征（如患者年龄、临床分期）对中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年12 月至2020 年12 月于川北医学院附属医院行CCRT 的50 例中晚期宫颈鳞癌患者（ⅢC 期22 例、ⅣA 期4 例、ⅣB 期24 例）的临床资料，年龄（50.7±8.6）岁。所有患者CCRT方案为：放疗剂量每次1.8～2.3 Gy，每周4 次，共7 周，总剂量50.4～64.4 Gy；奈达铂剂量40 mg/m2，每周1 次，共4 周，治疗总时间控制在3 个月内。根据CCRT 前、后转移性淋巴结的变化情况，将患者分为有效组（36 例）和无效组（14 例）。纳入标准：（1）经活体组织病理学检查结果确诊为宫颈鳞癌的患者；（2）临床分期为ⅢC 期、ⅣA 期、ⅣB期的中晚期宫颈鳞癌患者；（3）患者行18F-FDG PET/CT 全身检查前1 个月内的MRI 或CT 检查结果确诊有转移性淋巴结；（4）患者行18F-FDG PET/CT全身检查后1 周内行CCRT；（5）患者完成CCRT后1 个月，行MRI 或CT复查，评估CCRT 对转移性淋巴结的疗效。排除标准：（1）患者行18F-FDG PET/CT 检查前接受过恶性肿瘤相关治疗；（2）患者合并其他恶性肿瘤病史。所有患者均签署了知情同意书。本研究获得川北医学院附属医院伦理委员会的批准（批准号：2022ER186-1）。

1.2 显像方法

应用美国GE 公司Discovery 710 PET/CT 显像仪，显像剂18F-FDG 由日本住友医用回旋加速器HM-10HC+产生，放射化学纯度≥95%。患者检查前至少禁食6 h 以上，患者血糖水平＜6.1 mmol/L，糖尿病患者血糖水平＜8.3 mmol/L。按照3.7 MBq/kg的剂量标准静脉注射18F-FDG，嘱患者在安静环境中静卧60 min，扫描前排空膀胱。扫描时患者取仰卧位，平静呼吸，扫描范围自头顶至股骨中段。先行CT 扫描，随后立即行PET 扫描。CT 扫描参数：采用动态剂量控制模式，管电压120 kV、管电流210～400 mA、层厚3.75 mm、层间距3.27 mm、螺距0.984。PET 扫描参数：采用三维模式采集，采集时间1.5 min/床位，共采集6～7 个床位，能峰511 keV。应用CT 数据进行衰减校正，有序子集期望最大化迭代法重建，最终获得横断面、冠状面和矢状面的CT、PET 及PET/CT 融合图像。

1.3 图像分析

18F-FDG PET/CT 图像由2 位有5 年以上工作经验的核医学科医师独立阅片，意见不一致时协商达成一致。通过18F-FDG PET/CT 图像，对全身可疑的转移性淋巴结进行定性诊断，将淋巴结短径＞0.5 cm 及代谢异常增高（SUVmax＞2.5）判定为转移性淋巴结[9]。应用PET Volume Computed Assisted Reading 软件（北京麦迪克斯科技有限公司）对全身转移性淋巴结进行三维勾画，由工作站自动计算出转移性淋巴结的SUVmax，取SUVmax最高的淋巴结作为ROI，计算出相应的MTV 和TLG，其中MTV 是采用40% SUVmax勾画淋巴结边界，自动计算得出的全部像素的体积；TLG 是MTV 与其相应的平均标准化摄取值的乘积。

1.4 宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效预测

患者CCRT 前的盆腔MRI、CT 和增强CT 检查诊断转移性淋巴结的标准[10-11]：（1）淋巴结短径＞10 mm；（2）淋巴结短径与长径比值＞0.8；（3）淋巴结中心坏死伴边缘明显强化；（4）多个转移性淋巴结融合聚集分布。满足以上任何1 项即可诊断为转移性淋巴结。18F-FDG PET/CT 全身显像显示淋巴结或淋巴结增大（淋巴结短径＞5 mm）伴代谢异常增高（SUVmax＞2.5），定性诊断为转移性淋巴结[12]。通过分析50 例中晚期宫颈鳞癌患者的18F-FDG PET/CT图像发现，在全身代谢异常增高的可疑转移性淋巴结患者中，SUVmax最高的淋巴结均位于腹主动脉旁或髂血管旁区，故对其进行CCRT 后疗效的评估。患者CCRT 后1 个月，通过盆腔MRI、CT 和增强CT 复查，评估转移性淋巴结的变化情况。由2 位有5 年以上工作经验的放射科医师对比患者CCRT 前后转移性淋巴结大小及数量的变化，意见不一致时协商达成一致。根据实体瘤疗效评价标准指南1.1 版[13]，病灶分为基线中不可测量的病灶（10 mm≤淋巴结短径＜15 mm）和基线中可测量的病灶（淋巴结短径≥15 mm)，将淋巴结消失或不能测量（淋巴结短径＜10 mm 即正常淋巴结）、较前缩小（淋巴结短径缩小≥30%）或未见明显变化、数量较前减少者评估为疗效有效；将淋巴结明显增大或较前增大（淋巴结短径绝对值增加≥5 mm 或短径增加≥20%）、数量较前增多或转移部位增加者评估为疗效无效。

1.5 统计学方法

应用IBM SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov 检验（D检验）对计量资料（年龄、SUVmax、MTV 和TLG）进行正态性检验，其中年龄符合正态分布，以±s表示，2 组间比较采用两独立样本t检验（方差齐）；SUVmax、MTV 和TLG 均不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，2 组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量临床分期以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。根据ROC 曲线获得18F-FDG PET/CT 代谢参数预测转移性淋巴结疗效的最佳临界值，采用约登指数确定最佳临界值。根据最佳临界值、患者年龄的平均值以及临床分期进行分类，对分类后的变量进行单因素Logistic 回归分析，同时采用多因素Logistic 回归分析确定转移性淋巴结疗效的独立预测因子，包括在单因素Logistic 回归分析中具有统计学意义的变量，即MTV 和TLG，同时为了避免忽略其他因素的影响，我们将患者年龄、临床分期以及SUVmax均纳入分析。采用AUC对独立预测因子的诊断效能进行评价。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征与宫颈鳞癌转移性淋巴结患者CCRT疗效的关系

由表1 可知，有效组与无效组患者的年龄和临床分期的差异均无统计学意义（t=0.464、Fisher确切概率法，均P＞0.05）。

表1 2 组行同步放化疗的中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of cervical squamous cell carcinoma patients with metastatic lymph nodes undergoing concurrent chemoradiotherapy

2.2 18F-FDG PET/CT 代谢参数与转移性淋巴结CCRT 疗效的关系

由表2 可知，有效组与无效组SUVmax的差异无统计学意义（Z=0.864，P=0.387）；有效组的MTV和TLG 均明显小于无效组，且差异均有统计学意义（Z=3.457，P=0.001；Z=3.630，P＜0.001）。有效组和无效组宫颈鳞癌转移性淋巴结ⅢC 期患者CCRT 前的18F-FDG PET/CT 和治疗前后的增强CT典型图见图1、2。

图1 有效组和无效组宫颈鳞癌转移性淋巴结ⅢC 期患者（女性，41 岁、54 岁）CCRT 前的18F-FDG PET/CT 图 A、B 分别为有效组CCRT 前同机CT 平扫图和PET/CT 融合图，示右侧髂血管旁见淋巴结转移，SUVmax=16.91、MTV=1.30 cm3、TLG=12.51 g；C、D 分别为无效组CCRT 前同机CT 平扫图和PET/CT 融合图，示左侧髂动脉旁见淋巴结转移，SUVmax=14.34、MTV=16.73 cm3、TLG=150.11 g。CCRT 为同步放化疗；FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；SUVmax 为最大标准化摄取值；MTV 为肿瘤代谢体积；TLG 为糖酵解总量Figure 1 18F-FDG PET/CT images of cervical squamous cell carcinoma patients (female, 41 years old, 54 years old) with metastatic lymph nodes stage ⅢC in effective group and ineffective group before concurrent chemoradiotherapy

表2 2 组中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结患者18F-FDG PET/CT 代谢参数与同步放化疗疗效的关系[M（Q1, Q3）]Table 2 The relationship between 18F-FDG PET/CT metabolic parameters and the efficacy of concurrent chemoradiotherapy in two groups of cervical squamous cell carcinoma patients with metastatic lymph nodes[M(Q1, Q3)]

根据ROC 曲线获得18F-FDG PET/CT 代谢参数预测宫颈鳞癌转移性淋巴结患者疗效的最佳临界值，结果显示，SUVmax、MTV、TLG 的最佳临界值分别为6.475、3.140 cm3、26.265 g；灵敏度分别为0.361、0.786、0.857；特异度分别为0.929（AUC=0.579，95%CI：0.414～0.744，P=0.387）、0.722（AUC=0.817，95%CI：0.685～0.950，P=0.001）、0.722（AUC=0.833，95%CI：0.718～0.949，P＜0.001）（图3）。

图2 有效组和无效组宫颈鳞癌转移性淋巴结ⅢC 期患者（女性，41 岁、54 岁）CCRT 前、后的增强CT 图 A、B 分别为有效组CCRT 前、后的增强CT 图，A 图示盆腔内、右侧盆壁及双侧腹股沟区多发淋巴结，较大者位于右侧髂血管旁，短径约1.8 cm（箭头所示）；B 图示右侧髂血管旁淋巴结较前缩小，短径约1.0 cm（箭头所示）。C、D 分别为无效组CCRT 前、后的增强CT 图，C 图示左侧髂动脉周围见团片状等密度影，边界欠清，较大截面积约2.8 cm×2.3 cm，病灶包绕左输尿管及左髂动脉（箭头所示）；D 图示病灶范围较前稍增大，较大截面积约3.3 cm×2.0 cm（箭头所示）。CCRT 为同步放化疗；CT 为计算机体层摄影术Figure 2 Enhanced CT images of cervical squamous cell carcinoma patients (female, 41 years old, 54 years old) with metastatic lymph nodes stage ⅢC in effective group and ineffective group before and after concurrent chemoradiotherapy

图3 18F-FDG PET/CT 代谢参数预测中晚期宫颈鳞癌患者转移性淋巴结CCRT 疗效的受试者工作特征曲线 FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；CCRT 为同步放化疗；SUVmax 为最大标准化摄取值；MTV 为肿瘤代谢体积；TLG 为糖酵解总量Figure 3 Receiver operating characteristic curves of 18F-FDG PET/CT metabolic parameters for predicting concurrent chemoradiotherapy efficacy of intermediate-advanced cervical squamous cell carcinoma patients with metastatic lymph nodes

2.3 中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结患者CCRT 疗效的预测

由表3 单因素Logistic 回归分析结果可知，年龄、临床分期以及SUVmax均与转移性淋巴结CCRT疗效无明显相关性（OR=1.193、1.067、7.348，均P＞0.05）；而MTV 和TLG 均与转移性淋巴结CCRT疗效存在相关性（OR=7.333、15.600，均P＜0.05）。

由表3 多因素Logistic 回归分析结果可知，TLG＜26.265 g（OR=8.335，95%CI：1.040～66.817，χ2=3.987，P=0.046）是中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结疗效的独立预测因子。

表3 宫颈鳞癌转移性淋巴结患者临床特征和18F-FDG PET/CT 代谢参数的Logistic 回归分析Table 3 Logistic regression analysis of clinical characteristics and 18F-FDG PET/CT metabolic parameters in patients with metastatic lymph nodes of cervical squamous cell carcinoma

3 讨论

转移性淋巴结是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素之一[2]。临床上常以淋巴结活体组织病理学检查结果作为判断其是否发生转移的“金标准”，但在临床实践中，因耗时较长、患者拒绝穿刺检查或淋巴结所处位置穿刺难度较高等原因，其检查结果较难获取。因此，应用影像检查（如超声、CT、MRI、PET/CT 等）方法来评估淋巴结的转移情况对手术方式和放疗照射野的确定至关重要[14]。有文献报道18F-FDG PET/CT 代谢参数对转移性淋巴结具有较高的预测价值[15-17]。本研究基于中晚期宫颈鳞癌患者CCRT 治疗前18F-FDG PET/CT 全身检查结果和治疗前后MRI 或CT 检查结果中转移性淋巴结的变化情况，探讨18F-FDG PET/CT 代谢参数与转移性淋巴结CCRT 疗效的关系，评估其预测价值。

本研究结果表明，18F-FDG PET/CT 代谢参数中MTV 和TLG 与中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效存在相关性，二者预测转移性淋巴结疗效的AUC 分别为0.817、0.833，诊断效能中等。同时，在多因素Logistic 回归分析结果中，TLG＜26.265 g 是中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效潜在的独立预测因子。Akkas 等[18]分析了58 例ⅡB～ⅣB 期CCRT 后的宫颈癌患者的临床资料，结果显示，原发肿瘤的SUVmax不是预测疾病复发或持续状态的独立预测因子。Yoo 等[19]分析了73 例宫颈癌初诊患者的临床资料，结果显示，原发肿瘤的SUVmax与无复发生存率无关，TLG 相比其他代谢参数能更好地预测预后，这与本研究结果一致。然而，Onal 等[20]研究发现，盆腔淋巴结SUVmax≥7.5 是总生存期和无病生存期的重要预测因子；Kim 等[21]研究发现，盆腔淋巴结SUVmax是宫颈癌患者CCRT 后腹主动脉旁淋巴结复发和生存的预测因子。上述研究结果与本研究结果不同，其仅利用SUVmax来评估淋巴结与预后的关系是不全面的，导致研究结果存在一定的差异。

Calles-Sastre 等[22]分析了 38 例ⅠB～ⅣB 期宫颈癌患者原发病灶肿瘤代谢参数、原发病灶与淋巴结代谢参数之和（总SUVmax、总MTV 和总TLG）与总生存期和无复发生存率的关系，结果显示，总MTV、总TLG 是局部晚期宫颈癌患者CCRT 后总生存期和无复发生存率的独立预测因子。Yilmaz等[23]分析了44 例ⅠB～ⅣA 期宫颈癌患者治疗前后18F-FDG PET/CT代谢参数与预后的关系，结果显示，原发病灶的SUVmax、TLG 和盆腔淋巴结的SUVmax均是影响局部晚期宫颈癌患者无病生存期的重要预后因子。本研究未测量原发病灶的代谢参数，因此与上述研究结果仅部分一致。

本研究采用影像检查方法评估中晚期宫颈鳞癌患者转移性淋巴结CCRT 的疗效，在实际临床工作中指导价值更高。但本研究也存在局限性：（1）采用回顾性分析方法，纳入的患者例数较少，存在一定的选择偏倚；（2）纳入的50 例患者未行淋巴结活体组织病理学检查，缺少组织病理学依据；（3）CCRT 后患者未行18F-FDG PET/CT 全身显像进行复查，评估不全面；（4）未评估患者长期预后情况。未来研究方向可致力于CCRT 前、后均采用18F-FDG PET/CT 来评估宫颈鳞癌患者转移性淋巴结的长期预后工作。

综上所述，18F-FDG PET/CT 代谢参数中MTV和TLG 对中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效均具有一定的预测价值，且TLG＜26.265 g 是中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效潜在的独立预测因子。18F-FDG PET/CT 在预测中晚期宫颈鳞癌转移性淋巴结CCRT 疗效方面有一定的临床价值。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明曾薪宇负责研究的实施、数据的采集与分析、论文的撰写；黄禹豪负责数据的采集与统计；李素平负责研究命题的提出、论文的审阅