周 慧 沈 利

1.烟台工程职业技术学院医疗保健服务中心，山东烟台 264000；2.联勤保障部队第九七〇医院重症医学科，山东烟台 264000

据统计，全世界年均烧伤患者约1100万人，死亡人数可达18万，其中休克、脓毒症、多脏器功能衰竭等是造成死亡的重要因素，且以脓毒症为著[1-2]。若不能及时有效治疗将导致严重的全身炎症反应。在重症烧伤治疗中，如何降低脓毒症的发生率、减少全身炎症反应、降低死亡率具有重要意义[3]。连续性血液净化治疗（continuous blood purification，CBP）可以加强对患者体内毒素的清理，缓解炎症反应进展，稳定内环境，是当前脓毒症治疗的常用方法之一[4]。血必净具有消散毒邪、活血化瘀，清除内毒素，改善微循环，降低血管通透性，减少炎性物质释放等作用。因此本研究选取联勤保障部队第九七〇医院2015年1月至2021年1月收治的重症烧伤患者70例进行回顾性研究，探讨CBP联合血必净治疗重症烧伤患者的可行性，旨在为重症烧伤患者诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取联勤保障部队第九七〇医院2015年1月至2021年1月收治的重症烧伤患者70例作为研究对象。按治疗方案不同分为对照组（A组）、观察组（B组），每组各35例。A组患者男22例，女13例，年龄25～69岁，平均（47.46±11.58）岁，烧伤面积55%～90%，平均（68.47±5.98）%，其中火焰烧伤21例、热液烫伤13例、电烧伤1例。B组患者男23例，女12例，年龄28～71岁，平均（48.20±12.48）岁，烧伤面积45%～90%，平均（66.85±7.31）%，其中火焰烧伤20例、热液烫伤12例、电烧伤3例。两组患者烧伤原因、烧伤面积、年龄、性别一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

目前我国重症烧伤多指成人烧伤面积大于30%总体表面积，或面积不足30%但合并以下症状：①全身情况严重或者伴随休克症状；②复合伤：如多处骨折、脏器损害的严重创伤，爆炸致冲击伤，大剂量射线引起放射伤及化学品中毒等；③合并严重的吸入性肺损伤[1]。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄＞18周岁，符合重症烧伤诊断；②临床资料完整；③坚持治疗，患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤、慢性肾脏功能衰竭、心源性休克、脑卒中、血液系统疾病、免疫系统疾病患者；②围产期女性；③血必净过敏患者。

1.4 方法

A组患者采用常规治疗措施，包括抗感染、液体复苏、创面处理、呼吸支持、营养支持及CBP等治疗。根据患者皮肤受损情况，选取颈内静脉或股静脉进行穿刺，将静脉导管（16/20 cm单针双腔静脉导管）置入其中建立血管通路，设备为Prismaflex血液净化机（百特国际有限公司）及一次性使用血液透析滤过器及配套管路（M150SET，批号：21F3003），采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，抗凝选用4%枸橼酸钠（四川南格尔生物科技有限公司，国药准字H20046067）200 ml∶5.0 g，使用血液滤过置换基础液（成都青山利康药业有限公司，国药准字H20080452）4 L，设置血流速度100 ～ 250 ml/min，治疗剂量≥ 35 ml/（kg·h）。根据病情需要，滤器每8～12 h更换一次。B组在A组基础上予以血必净（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033）治疗，血必净注射液100 ml用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，每6小时输注一次。两组患者均连续治疗7 d，治疗期间密切观察患者病情变化，密切监测生命体征及各项指标。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 相关评分 两组均于治疗前及治疗7 d后进行评分。序贯器官衰竭评分（SOFA）：包括神经系统（GCS评分）、呼吸系统（PaO2/FiO2数值或有无呼吸支持）、心血管系统（平均动脉压及血管活性药物使用情况）、凝血功能指标[血小板计数（platelet，PLT）]、肝脏功能指标 [总胆红素（total bilirubin，TBil）]、肾脏功能指标 [血肌酐（creatunine，Cr）]，每个系统设定0～4分，总分24分，每个指标记录当日最差值，分数越高，预后越差[5]。急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）：包括神经系统GCS评分、生理指标（心率、平均动脉压、呼吸频率、氧合指数、体温、血气分析动脉血pH值、血肌酐、血钠、血钾、红细胞压积、白细胞计数）以及患者年龄、既往健康状况。最高分值71分，分别记录当日评分并进行比较，分数越高，预后越差[6]。

1.5.2 围治疗期住院指标 统计并比较两组患者ICU住院时间，ICU住院时间以护理记录单时间为参考。统计并比较两组患者发病28天死亡率，28天死亡率=28 d内死亡例数/总例数×100%。

1.5.3 炎症与免疫相关指标 统计并比较两组患者于治疗前、治疗7 d后的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清高迁移率族蛋白 B1（HMGB1）、白细胞介素 -6（IL-6）、白细胞介素 -10（IL-10）水平。其中TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10均为晨起采血，采用酶联免疫法（ELISA）检测，试剂盒由美国R&D公司提供，按照说明书要求进行检测。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病情进展情况比较

B组患者ICU住院时间显著少于A组，B组患者28天死亡率显著低于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 1。两组患者治疗 7 d 后，SOFA评分、APACHE Ⅱ评分较治疗前均有显著下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；且B组低于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 2。

表1 两组住院时间等指标比较

表2 两组相关评分比较（分，）

表2 两组相关评分比较（分，）

注 SOFA：序贯器官衰竭评分；APACHE Ⅱ：急性生理与慢性健康评分Ⅱ

组别 n 时间 SOFA评分 APACHE Ⅱ评分A组 35 治疗前 12.03±2.11 19.18±4.16治疗7 d后 8.96±1.72 15.57±2.97 t值 6.584 7.685 P值 0.000 0.000 B组 35 治疗前 11.64±2.06 19.97±3.47治疗7 d后 6.62±1.26 11.32±2.44 t值 9.057 11.845 P值 0.000 0.000 t治疗7 d后组间比较值 5.453 8.254 P治疗7 d后组间比较值 0.000 0.000

2.2 两组患者免疫与炎症相关指标比较

两组患者治疗7 d后，TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10较治疗前均有明显下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；且B组低于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组免疫与炎症相关指标比较（）

表3 两组免疫与炎症相关指标比较（）

注 TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6；HMGB1：血清高迁移率族蛋白B1；IL-10：白细胞介素-10

组别 n 时间 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/ml） HMGB1（ng/ml） IL-10（ng/L）A组 35 治疗前 351.60±32.52 59.83±13.39 77.22±10.77 249.42±10.57治疗 7 d 后 229.86±28.72 35.17±12.31 43.61±4.95 208.15±9.63 t值 8.431 8.017 16.772 14.072 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 B组 35 治疗前 352.74±30.32 65.53±15.81 80.35±8.62 251.89±9.34治疗 7 d 后 128.46±14.21 15.03±6.09 23.01±3.83 186.59±7.02 t值 18.219 17.643 36.022 33.112 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 t治疗7 d后组间比较值 6.972 8.672 19.493 8.268 P治疗7 d后组间比较值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

皮肤是机体的保护屏障，烧伤尤其是重症烧伤会导致皮肤屏障完整性受损，血管内皮细胞损伤，引发患者创伤后应激反应，上述因素导致机体有效循环血容量不足、微循环障碍、免疫系统紊乱、炎症反应失调，易并发脓毒症，甚至多脏器功能衰竭。回吸收期烧伤毒素亦可引发和加重全身炎症反应。肠道菌群移位也是引发脓毒症的原因之一[1]。此外，烧伤也可引起严重的肺损伤，包括呼吸道烧伤的直接作用和血管通透性增加导致肺实质及肺间质水肿，进一步加重组织缺氧、器官功能损害[7-8]。研究表明，因重症烧伤时感染、应激、休克等多种因素共同作用，机体释放大量炎症因子，如TNF-α、HMGB1、IL-1、IL-6、IL-10等，TNF-α、IL-6不仅是全身炎性递质，且参与免疫、代谢、感染等全身反应[9-11]。有学者认为，烧伤并发脓毒症时病理生理状态是不断变化的，重症烧伤早期，机体首先产生保护性防御反应，产生大量TNF-α、IL-1等炎性介质参与免疫反应，随病情进展，炎症反应程度加重，机体炎性递质通过“级联效应”强化、扩大，进而产生更多细胞因子及炎症介质，如IL-6，IL-8等，同时伴随产生IL-10、转化生长因子（TGF）-α等抗炎因子[12-13]。若抗炎因子产生不足，机体会出现炎症反应过度或失控，构成组织器官损伤，进而导致多脏器功能不全甚至衰竭[14]。

研究表明，CBP能改善患者单核细胞功能，利于重建机体内环境稳定，早期治疗效果更显著。当遭受严重烧伤后，机体炎症因子、循环毒素、代谢废物等有害物质明显增多，超过肾脏负荷，CBP治疗具清除毒素、炎症介质，协助机体重建内环境稳态的作用[15]。研究显示，重症烧伤患者合并多器官功能障碍采取连续性静脉-静脉血液滤过治疗可以明显降低28天全因死亡率[4]，且对炎症反应、应激反应具有改善作用。大量研究显示，烧伤后创面感染、脓毒症甚至多器官功能障碍时，机体血液瘀滞，故活血化瘀治疗可改善微循环[16]。分析血必净注射液的主要中药组成有赤芍、当归、川芎、红花、丹参等，从中提取的红花黄色素具活血化瘀、清热凉血等功效[18]。现代药理研究证实，血必净具有提高机体免疫功能，清除内毒素、自由基，减轻炎症反应，减少细胞因子及炎性介质释放等作用，从而使机体促炎与抗炎反应趋向平衡[17-19]。因此血必净治疗可改善预后，缓解症状，降低生命威胁，促进机体恢复。

本研究结果显示，治疗前后两组患者SOFA评分、APACHE Ⅱ评分均明显下降，且B组低于A组；B组患者ICU住院时间、28天死亡率明显小于A组；两组患者治疗后TNF-α、HMGB1、IL-6、IL-10水平显著下降，且B组低于A组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。

CBP联合血必净治疗重症烧伤，其优越性在于可以尽早清除炎性介质，清除内毒素，降低炎症反应程度，保护各脏器功能，同时还可以快速地纠正电解质紊乱，减轻组织水肿，改善微循环，提高细胞摄氧能力，维持内环境稳态。此方案具有延缓病情进展，降低死亡率，降低ICU住院时间。其效果显著，值得推广。