郑力铭 文 峰 蒋小剑

1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北武汉 430061；2.湖北中医药大学附属湖北省中医院骨科，湖北武汉 430061；3.湖北省汉川市中医医院骨科，湖北孝感 431600

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病，好发于中老年患者，近年来其发病率在青少年患者中逐渐升高[1]。本病是多种因素共同作用下，腰椎间盘发生退行性改变，纤维环断裂，髓核突出，相应神经根受到刺激或压迫所致，继而出现以单侧或双侧广泛的下腰痛及下肢放射痛为主的临床表现，后期常出现双下肢麻木、无力等症状，严重影响患者的生活质量[2]。椎间孔镜是治疗腰椎间盘突出症的常用微创方法，其目的是摘除突出的髓核，去除神经根的压迫，从而缓解疼痛、恢复神经根功能[3]。部分患者术后再次出现相应节段腰椎神经受压所表现出的腰部或下肢疼痛及程度不等的酸胀麻木感，这可能与术中穿刺过多、止血不彻底、神经根过度牵拉和灼烧致神经损伤等原因有关[4]。这一现象不仅对患者造成身体伤害和沉重的经济负担，而且使临床医生对椎间孔镜术后的疗效感到困惑。为了治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后神经刺激的症状，湖北中医药大学附属湖北省中医院（我院）骨科通过核心肌力训练联合浮针疗法并取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2020年6月至2021年6月行椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，术后出现神经刺激症状的患者66例，根据不同的治疗方式分为观察组和对照组，每组各33例，对照组采用常规治疗联合传统腰背肌锻炼治疗，观察组采用常规治疗基础上加用核心肌力训练联合浮针治疗。观察组男20例，女13例；年龄26～50岁，平均（38.8±7.6）岁；手术节段：L3～43例，L4～514例，L5～S116例；突出类型：中央型8例，旁中央型10例，旁侧型14例，极外侧型1例；病程6～24个月，平均（13.8±5.1）月。对照组男18例，女15例；年龄23～47岁，平均（38.1±6.2）岁；手术节段：L3～42例，L4～517例，L5～S114例；突出类型：中央型6例，旁中央型12例，旁侧型12例，极外侧型3例；病程7～26个月，平均（15.4±4.8）月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症诊断标准[5]，行腰椎椎间孔镜手术，术后再次发生相应节段腰椎神经压迫引起的腰椎或下肢疼痛；②年龄18～50岁；③术后切口无感染，手术区域皮肤无缺损或溃破，无其他器官损伤；④无其他严重内科疾病，无明显的腰部和双下肢运动障碍；⑤术后配合治疗、训练和随访。

1.3 排除标准

①手术效果差（如减压不全、手术节段错误、误诊、漏诊等）；②合并其他导致腰腿痛的慢性病（如腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎肿瘤等）；③术中麻醉失误导致下肢症状持续加重甚至瘫痪的患者；④有其他腰背部手术史者；⑤针刺部位皮肤受损或影响浮针操作者；⑥晕针、严重过敏体质或认知功能障碍者。

1.4 方法

两组患者术后均采用甘露醇（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H32026395，规格：125 ml）静滴2次/d，3 d后停用甘露醇；口服甲钴胺片（卫材药业有限公司，国药准字 H20143107，规格：0.5 mg）3次/d，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

对照组术后第三天起坚持每天采用传统腰背肌锻炼方式：①仰卧直腿抬高：仰卧位，双臂自然放在身体两侧，左下肢伸直贴紧床面，右下肢伸直抬起30°，维持15 s，然后放下，换另一侧，10次/组，2组/d；②飞燕点水：俯卧位，双上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面，两腿伸直向上抬起，离开床面，以腹部为支撑点，呈飞燕状，保持10 s，20次 /组，2组 /d；③拱桥式：仰卧位，双腿屈膝，运用两侧的肘关节跟双脚以及后脑五个支点，缓慢用力抬高臀部，呈拱桥式，保持10 s，20次/组，2组/d。根据患者的情况，逐渐增加强度，持续治疗1个月。

观察组术后第三天开始坚持每天进行核心肌力训练方法：①双腿搭桥：仰卧位，臀部和髋部屈曲，腰后发力，抬起腰部和臀部，使髋关节伸直，呈“半桥”状，保持 10 s，20次 /组，2组/d；②单腿搭桥：仰卧位，左下肢髋、膝弯曲，右腿伸直。腰后发力抬起腰背部，臀部和右下肢，使双侧髋关节在空中伸直。只用肩膀和左脚作为身体的支点，坚持10 s。切换支撑脚并完成相同的动作，10次/组，2组/d；③侧卧全身上抬：侧卧位，仅以肘部支撑身体，以单侧肘部和脚踝的两点为支点将身体向上抬起，保持头颈、腰背部及双腿成一条直线，保持10 s，20次/组，2组/d；④四点支撑（腹桥）：俯卧位，用肘部和双脚作为支点支撑身体，悬空，身体呈“一”字型，保持10 s，20次/组，2组/d；⑤屈髋屈膝仰卧起坐：仰卧位，屈曲臀部和膝盖，双手交叉放在胸前，尽可能用腹肌来完成仰卧起坐。在初始阶段，只要求双肩离开床面，20次/组，2组/d；⑥跪位对角线支撑：取跪姿，双手双膝支撑身体，伸直双上肢垂直于床面，双髋弯曲，双膝弯曲90°，然后左手向前伸，掌心向上，右腿向后伸，这样身体仅由右手和左膝支撑。保持10 s，换另一侧完成相同动作，10次/组，2组/d。由于一部分术后神经根刺激、损伤的患者存在肌力减弱的现象，在开始时，以上每一个动作的运动强度都可以根据患者的个人情况适当降低，后逐渐增加到正常标准，保持循序渐进，持续治疗1个月。浮针治疗：患者取俯卧位或侧卧位，在腰部及病灶处寻找最痛点或肌肉条索感，常规进行消毒后，取一次性浮针（南京派福医学科技有限公司，苏械注准：20152270832），使用送针器在距离最痛点约6 cm处进针，进针角度为15°左右。术者左手固定住皮肤进针处，右手握住针柄，使针体平行地在皮下组织行进，若患者出现酸胀、刺痛，则重新调整针尖角度，直至无疼痛症状出现方可全部进入皮肤，抽出不锈钢针针芯约3 mm，然后进行左右扫散动作，术者可轻揉患肌肌腹，同时嘱患者患肌进行抗阻力运动，扫散时间约2 min，取出针芯，并留置软管4～6 h。隔日治疗1次，4次为1个疗程，治疗4个疗程。

1.5 观察指标及评价标准

①两组患者采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[6]评估患者治疗前后疼痛情况；②采用日本骨科学会评分（Japanese orthopaedic association，JOA）[7]对患者治疗前后腰部功能状态进行评定，包括主观症状、运动障碍和日常功能活动受限；③腰部功能情况采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index score，ODI）[8]评 分 系 统，对包括疼痛指数参考、自身生活料理、行走步态及距离、坐站耐受情况、睡眠质量状况、社会生活关系交流等方面进行主观综合评价打分；④抽取两组患者空腹前臂静脉血3 ml，采用酶联免疫实验法检测患者治疗前后的炎症因子血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-2（interleukin-2，IL-2）的表达；⑤采用改进的MacNab标准[9]评估分为四个等级：优、良、可、差，包括对患者主动或被动运动的体格检查、浅感觉和深感觉反射、视觉观察或运动后对自身肌力的评估、对疼痛的耐受性和参加活动工作的影响度等。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用 [n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；患者治疗后 7 d、1个月的 VAS评分均显著低于治疗前（P＜ 0.05）。组间相比，观察组治疗后7 d、1个月的VAS评分明显低于对照组（P＜ 0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，）

注 VAS：视觉模拟评分；与治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗后7 d 治疗后1个月观察组 33 5.85±1.33 2.61±1.06a 1.82±0.58a对照组 33 5.64±1.22 3.30±1.02a 2.18±0.46a t值 0.754 -2.582 -2.988 P值 0.456 0.015 0.005

2.2 两组患者治疗前后JOA评分比较

治疗前两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；患者治疗后7 d、1个月的JOA评分均显著高于治疗前（P＜ 0.05）。两组间的JOA评分相比，观察组治疗后7 d、1个月的JOA评分显著高于对照组（P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后JOA评分比较（分，）

表2 两组治疗前后JOA评分比较（分，）

注 JOA：日本骨科学会评分；与治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗后7 d 治疗后1个月观察组 33 12.33±1.49 20.82±1.51a 24.39±1.84a对照组 33 12.76±1.64 18.58±1.97a 22.06±1.56a t值 -1.378 5.314 5.694 P值 0.178 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗前后ODI评分比较

治疗前两组ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；患者治疗后 7 d、1个月的 ODI评分均显著低于治疗前（P＜ 0.05）。两组间的ODI评分相比，观察组治疗后7 d、1个月的ODI评分显著低于对照组（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组治疗前后ODI评分比较（分，）

表3 两组治疗前后ODI评分比较（分，）

注 ODI：Oswestry功能障碍指数；与治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 治疗前 治疗后7 d 治疗后1个月观察组 33 30.42±1.50 20.91±1.67a 8.36±2.55a对照组 33 30.97±1.72 23.73±1.74a 12.03±2.56a t值 -1.247 -6.594 -5.596 P值 0.222 0.000 0.000

2.4 两组患者治疗前后炎症反应情况比较

治疗前，两组患者TNF-α和IL-2表达水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；患者治疗后7 d、1个月的TNF-α和IL-2表达水平均显著低于治疗前（P＜ 0.05）。组间相比，观察组治疗后 7 d、1 个月的TNF-α和IL-2表达水平明显低于对照组（P＜ 0.05），见表 4。

表4 两组治疗前后炎症反应情况比较（ng/L，）

表4 两组治疗前后炎症反应情况比较（ng/L，）

注 TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-2：白介素-2；与治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n TNF-α IL-2治疗前 治疗后7 d 治疗后1个月 治疗前 治疗后7 d 治疗后1个月观察组 33 43.15±9.14 17.58±5.19a 10.33±2.45a 104.52±18.05 66.67±14.57a 44.30±4.48a对照组 33 43.85±13.79 23.88±7.10a 16.36±3.73a 103.61±22.36 83.03±19.37a 73.42±4.27a t值 -2.440 -3.587 -7.789 0.181 -3.780 -23.677 P值 0.809 0.001 0.000 0.857 0.001 0.000

2.5 两组患者治疗后1个月改良MacNab评分比较

治疗后1个月根据改良MacNab标准评价效果，观察组优18例，良12例，可2例，差1例，整体优良率为90.90%，对照组优13例，良14例，可5例，差1例，整体优良率为81.81%，两组间整体优良率差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 5。

表5 两组治疗后1个月改良MacNab评分结果比较[n（%）]

3 讨论

在人体躯干肌中，主动肌和拮抗肌作用于腰椎的屈曲和旋转，这两种肌肉之间的肌力不平衡，是引起腰椎间盘突出症的危险因素之一[10]。近年来，椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症因其创伤小、手术时间短、安全性高、术后恢复快等优势得到广泛应用。然而患者在术后易再次出现相应节段腰椎神经受压所表现出的腰部或下肢酸痛、麻木等神经刺激症状[11]。术中会根据不同手术方式采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉，麻醉造成的下肢疼痛及感觉异常会在6 h内随着麻醉药的代谢而消失，局部麻醉药代谢更快[12]，所以排除麻醉的干扰后，椎间孔镜术后神经刺激症状可能是由于穿刺的过程中对神经造成一定的刺激，同时在进行髓核组织摘除和射频消融过程中，对神经根产生激惹现象，甚至损伤神经，其发生率为1%～8.9%。术中长时间或高压生理盐水冲洗也可能对神经根造成不良刺激[13]。虽然手术可以比较彻底地解决机械压迫，恢复病变部位的血液循环，但是神经根长期受压导致长期处于充血、水肿、内压增高的状态，术后会产生大量的自由基和炎症介质，影响下游通路传导，从而刺激感觉神经末梢，产生相应的神经根刺激症状[14]。

针对椎间孔镜术后存在的神经根刺激症状，目前多采用营养神经、消除局部炎症以及减轻神经根水肿等药物对症支持治疗，然而并没有循证医学证据表明何种方法较好[15]。腰部核心肌力训练是指对腰部核心肌肉的力量和稳定性的训练，增强腰背部和腹部肌肉肌力，不仅能够稳定脊柱和骨盆，而且可以调整身体运动时力量控制体系，控制身体平衡，广泛运用于腰痛治疗中[16]。腰椎手术可以恢复脊柱正常的解剖结构，但术后患者的腰腹部屈伸肌力尤其是伸肌肌力常常出现明显下降，因此需要恢复腹部和腰背部肌肉以及其他核心肌肉的稳定性，以保持肌力平衡，保持整个脊柱结构的稳定性[17]。有相关研究提示，核心肌力训练可以促进受伤组织的愈合，纠正脊柱的力学改变，在术后患者中可予以推广[17]。相比于传统腰背肌锻炼，本研究的六种腰部核心肌力训练更加注重核心肌肉的力量锻炼，能很好地改善核心肌群力量协调性与传递性，强化本体感受器能力，减轻脊柱的负荷[17]；同时能改善椎间孔镜术后患者腰背部血液循环、淋巴循环，促进肿胀的吸收，有助于术后积累的炎症致痛物质迅速清除，缓解神经根刺激后产生的疼痛[18]；另外，腰部核心肌力增强能够提升腰椎的稳定性、平衡性，减轻术后不良反应，有利于腰椎功能恢复，降低其复发率[17]。

浮针疗法主要是通过浮针对浅表皮肤的扫散作用，解除肌筋膜触发点的挛缩，使受压或紧缩的血管得以恢复，结合核心肌力训练，丰富局部血液供应，加速新陈代谢，达到“通则不痛”。在浮针治疗过程中，术者需要让患者进行辅助动作或者揉捏肌肉组织，目的是让相关的肌肉得以舒张和收缩，使得局部充血，增加血流动力，达到缺血再灌注，使缺血的组织恢复到正常状态[19]。治疗结束后留置软管，不仅能够持续、稳定地刺激机体，促进经络气血的有序进行，同时随着患者进行核心肌力训练，软管在体内产生相对位移，避免通畅的组织通道短时间内再次发生粘连[19]。研究表明，浮针疗法的应用可以减轻患者的术后神经根刺激症状，缩短了患者的康复时间，提高疗效，为椎间孔镜术后的神经根刺激症状的治疗提供了新的治疗手段[20]。

本研究结果显示，两组核心肌力训练联合浮针疗法或常规治疗1个月后，各指标较治疗前均有改善，且均有很高的整体优良率，提示两种治疗手段均能改善术后患者的神经根刺激症状，且随着治疗时间延长效果更显著。但是核心肌力训练联合浮针疗法较常规治疗效果更好，患者的神经根症状恢复更快。

综上所述，核心肌力训练联合浮针治疗较常规治疗联合传统腰背肌锻炼，对孔镜术后患者的神经根刺激症状的治疗效果更加明显，取得了更好的临床疗效。